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1、麻 醉 学 ANESTHESIOLOGY,INTRODUCTION,麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。,麻醉学在临床医学中的作用,为外科、妇产等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件；利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸、循环和肝肾功能衰竭进行处理；在加强监测治疗室（ICU)和疼痛治疗门诊的工作。 支援(不配合病人的检查.深静脉穿刺.),BRIEF HI
2、STORY,一、中国古代麻醉史 药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散1337年， 危亦林，草乌散 针灸：皇帝内经、难经等针刺镇痛 复苏急救：东汉 张仲景金匮要略方论、 后晋 葛洪肘后备急方， 中关于人工呼吸的记载。,BRIEF HISTORY,二、现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。 局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人株网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因
3、合成成功。,BRIEF HISTORY, 特殊麻醉方法：气管内麻醉法：1792年Curry首次进行人体气管内插管，随后出现各种气管内插管和喉镜。1923年设计出来回式CO2吸收装置，逐渐发展为各类麻醉机。低温麻醉 （1797年试行）（1862年乙醚麻醉下动物低温）（1905年体表低温心脏手术） 和控制性降压（1951年）复合麻醉,BRIEF HISTORY, 复苏学及危重医学手法人工呼吸人工呼吸器心肺复苏 （CPR) 心肺脑复苏（CPCR)加强监测治疗室（ICU,intensive care unit)的建立危重医学（CCM,critical care medicine)形成 5.麻醉专业组织
4、发展: 1893年伦敦麻醉医师协会,1905年美国成立麻醉学会,1936年正式成立美国麻醉学会(ASA). 中国1989年卫生部明确麻醉科为一级临床学科.1986年徐州医学院创办麻醉学系.,麻醉工作的范围,一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵) 二、麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗,麻醉的分类（1）, 全身麻醉（general anesthesia)吸入全身麻醉（inhalation anesthesia)静脉全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（local anesthesia)表面麻醉（
5、topical anesthesia)局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia)区域阻滞（regional block)神经阻滞（nerve block)神经丛阻滞（nerve plexus block),麻醉的分类（2）, 椎管内阻滞（intrathecal block)株网膜下腔阻滞（subarachnoid block)硬脊膜外阻滞（epidural block)骶管阻滞（caudal block) 复合麻醉（combined anesthesia) 基础麻醉（basal anesthesia),麻醉前准备及麻醉前用药 (PREPARATION AND P
6、REMEDICATION),麻醉前病情评估(Assessment) 目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。 内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史 和手术史），体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏），实验室检查（血常规、凝 血 功能、肝肾功能等）。,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻醉前准备事项,一、精神状态准备：术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 二、身体状态准备改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制) 三、胃肠道准备避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸
7、、肺部感染或窒息等意外Fasting time for adult: 12h for child: 48hWater deprivation time: 4h for child: 2 3h,麻醉前准备事项,四、适应手术后需要的训练 五、麻醉设备、用具及药品的准备麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。 六、麻醉选择根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。） 七、麻醉协议书,PREMEDICATION,一、术前用药目的 解除焦虑和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提
8、高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动 防止术后恶心、呕吐,PREMEDICATION,二、药物选择根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。 有心动过缓可能者加用阿托品 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。 一般麻醉前3060min 肌注,PREMEDICATION,三、常用药物 神经安定类药（transquillizers)安定镇静药（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多
9、（droperidol)、异丙嗪（phenergan)催眠药（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital) 麻醉性镇痛药（narcotics): 吗啡（morphine)、哌替啶（pethidine),PREMEDICATION, 2肾上腺素能激动药：可乐定 作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。 抗胆碱类药（anticholinergics)阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) 抗组胺药和抗酸药甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine),全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTH
10、ESIA),概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。特点：麻醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度）完全可逆分类：吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按给药途径静脉麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉的实施诱导（以儿童为主）维持 吸入麻醉的优缺点优点：作用全面；麻醉深度易于监控；心肌保护作用缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐；恶性高热。,I
11、NHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性质和药理性能的关系油/气分配系数（oil/gas partition coefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)：即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好。最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。,The Physiochemical Propert
12、ies of Inhalation Anestheti s,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度 通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快 浓度效应： FI越高， FA上升越快 心排量（CO): CO越大， FA上升越慢 血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢 肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V): F A-V越大, FA上升越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代谢和毒性：经呼吸道排出（原型） 吸入麻醉药肝脏（CytP450
13、) 肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代谢率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性,常用吸入麻醉药,氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas)药理特点： 麻醉作用极弱，30%50% N2O仅有镇痛作用。 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低临床应用： 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人分娩镇痛禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3；停止吸入时，须吸纯氧510min（弥散性 缺氧
14、）,常用吸入麻醉药,恩氟烷（enflurane) 3元/毫升 药理特点： FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制 轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升。 呼吸抑制明显，无气道刺激性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱 临床应用：各部位、各种年龄的手术 禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人；颅内压过高病人,常用吸入麻醉药,异氟烷（isoflurane) 8元/毫升 药理特点：轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压呼吸抑制轻，但对气道有刺激性增强非去极化肌松剂作用 对肝肾功能无明显影响 临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病和癫痫病人。 禁忌证：
15、产科病人，可增加子宫出血,常用吸入麻醉药,七氟烷(Sevofluane)作用类似异氟烷.更快.恶心.呕吐发生率低缺点;遇钠石灰不稳定地氟烷(Desflurane)弱.快.神经肌肉阻滞作用强昂贵.需特殊挥发器氟烷(Halothane) 强效.扩支气管.可用于冠心病 腐蚀金属.增加对儿茶酚胺的敏感性.肝.损害,INTRAVENOUS ANESTHESIA 静脉麻醉,静脉麻醉的实施诱导：速度快维持 静脉麻醉药的优缺点优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激；无环境污染，不需特殊设备；不抑制HPV,适于单侧肺通气。缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除外）。,INTRAVENOUS ANESTHETICS
16、, 药动学特点 入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性； 经肝脏代谢，肾脏排出； 有些代谢物具有药理活性，影响苏醒； 可控性较吸入麻醉药差 分 类 巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等 非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等,Intravenous anesthetics in common used,硫喷妥钠（thiopental sodium) 药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph1011, 易析出结晶 起效迅速（30s),作用持续时间短（1520min） 降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用 心血管抑制作用较强 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 反复用药可致苏醒延迟. 由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.,
