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1、肝性脑病,肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）,过去称作 肝性昏迷(hepatic coma) 是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 主要临床表现： 意识障碍、行为失常、昏迷 轻微肝性脑病,病因,大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起。 也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。 小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段；较少见的病因有妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染。,病理生理基础,肝细胞功能衰竭 门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流,【发病机制】,氨中毒学说 假性神经递质与氨基酸不平衡学说
2、一氨基丁酸苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 星型细胞功能异常学说 其他学说,一、氨中毒学说,氨中毒学说,血氨,NH3,肠道 肾 骨骼肌,NH4+,肾脏 胃肠道,尿素,肝脏,鸟氨酸循环,谷氨酸、谷氨酰胺,经肺部少量呼出,【形成和代谢】,氨对中枢神经系统的毒性作用,主要是干扰脑内的能量代谢； 血氨过高抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰大脑的三羧酸循环； 氨与-酮戊二酸形成谷氨酸，后者被星形细胞摄取并合成谷氨酰胺，而该过程消耗线粒体上的-酮戊二酸及ATP。而-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要产物，它的减少可导致脑细胞能量供应不足。,抑制丙酮酸脱氢酶
3、活性,（兴奋性递质）,（导致细胞肿胀）,脑代谢所需能量不足,消耗大量能量及谷氨酸,氨的内毒性作用 干扰脑的能量代谢,氨中毒的诱因,上消化道出血 低钾性碱中毒排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻等 高蛋白饮食,便秘 低血容量及缺氧 感染 催眠镇静药、麻醉药,二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说,神经递质 兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等 抑制性神经递质：只在脑内形成 食物中的芳香氨基酸经肠菌作用后转变为酪氨和苯乙胺，后二者正常时被肝脏分解清除；而肝功能衰竭时，此二者进入脑组织经羟化酶作用形成羟酪氨、苯乙醇胺，即假性神经递质，其结构与正常兴奋性递质相似，可被脑细胞摄取但不
4、能传递神经冲动，从而导致兴奋冲动传导障碍，大脑皮层抑制，出现意识障碍和昏迷。,肝硬化失代偿期患者血浆芳香族氨基酸增多、支链氨基酸减少。 正常情况下，支链氨基酸在胰岛素作用下进入骨骼肌代谢；肝硬化时胰岛素灭活障碍，支链氨基酸大量进入骨骼肌代谢；导致支链氨基酸/芳香族氨基酸比率由33.5：1降低至1：1或更低，即氨基酸不平衡。 而正常情况下，两种氨基酸相互竞争进入血脑屏障；肝硬化时氨基酸代谢不平衡，芳香族氨基酸进入血脑屏障大大增多，形成假神经递质。,三、一氨基丁酸苯二氮卓(GABA/BZ) 复合体学说,一氨基丁酸（GABA）为重要的抑制性神经递质，肝功能衰竭时绕过肝脏直接进入体循环，并透过血脑屏障
5、与大脑突触后神经细胞膜上的GABA受体结合。 GABA受体与苯二氮卓（BZ）受体、巴比妥（BARB）受体紧密相连，形成GABA/BZ复合体，调节氯离子通道；该复合体激活，氯离子大量内流，导致神经细胞过度极化，突触后电位及神经传导被抑制。 肝衰竭患者脑组织中的GABA/BZ受体明显增加；且该受体也是其他很多镇静药物的作用点，故肝昏迷患者对镇静药物极为敏感。,四 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,甲基硫醇是蛋氨酸经肠道细菌代谢后的产物，甲基硫醇与其衍生物二甲基亚砜可导致意识模糊、定向力障碍、昏迷等；故肝硬化患者进食蛋氨酸后易出现肝性脑病；肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气体。 短链脂肪酸
6、是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱导实验性肝性脑病。 氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统有协同毒素作用。,五、星形细胞功能异常学说,脑中的谷氨酰胺循环正常情况下突触前神经末梢释放的谷氨酸迅速被周围的星形细胞摄取并在谷氨酰胺合成酶的作用下形成谷氨酰胺，谷氨酰胺再循环至神经元内释放具有活性的谷氨酸。即 谷氨酸为脑内重要的兴奋性神经递质。而肝功能失代偿者星形细胞肥大、功能受损，谷氨酰胺合成酶活性下降，使脑内清除氨的能力下降，也使神经元内具活性的谷氨酸形成减少。,六、 其他学说,锰离子肝脏排泄锰离子功能下降，致锰离子在苍白球内沉积，进而影响多种神经递质功能。 5-羟色胺肝性脑病患者5-羟色胺降解增加
7、，而5-羟色胺为重要的大脑皮质唤醒反应递质。 内源性阿片系统肝性脑病患者血-内啡肽浓度增高，影响患者神志。,病理,急性期: 脑水肿 慢性期：大脑、小脑灰质、皮质下组织的原浆性星形细胞肥大增多；甚至大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部片状坏死等,临床表现,一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常如欣快、激动或抑郁寡言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，吐词不清缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图轻度变化或正常。 二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒，定向力丧失，理解力、计算力下降；行为失常。存在扑翼样震颤及运动失调。脑电图有特征性异常。,三期（昏睡期）昏睡但能唤醒，有意识不清及幻觉，理解力及计算力丧失。扑翼
8、样震颤可引出，肌张力增高，腱反射亢进，可引出踝阵挛及Babinski征，脑电图异常。 四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出；脑电图明显异常。浅昏迷时对痛刺激尚有反应，腱反射、肌张力亢进；深昏迷时反射消失，肌张力下降，瞳孔散大。,亚临床（隐性）肝性脑病,是指临床上无肝性脑病表现，常规精神神经系统检查无异常，但脑电图、特殊智力定量检查（如Reitan数字连接实验）及诱发电位（EP）异常患者。,辅助检查,血氨 血氨基酸 脑脊液 脑电图 诱发电位 心理智能测验,血氨测定正常人空腹静脉血氨：4070ug/dl，动脉血氨为静脉血氨的0.52倍；慢性肝病尤其是门体分流患者血氨多升高，而急
9、性肝性脑病多正常。 血清氨基酸测定支链氨基酸浓度降低，色氨酸尤其是游离色氨酸浓度升高。 脑脊液检查压力多正常，蛋白可升高，谷氨酰胺及色氨酸增多。,脑电图检查,I期：节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常节律（813次/秒）变为节律（47次/秒）； II期：出现波（15次/秒） III期：出现三相波,诱发电位,包括视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）、躯体诱发电位（SEP）。 其中SEP对亚临床肝性脑病诊断价值较大。,心理智能检测,对早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病的诊断较有价值。 常规使用的是数字连接实验、符号数字实验。,诊断,严重肝病（或）广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的
10、诱因 明显肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。,鉴别诊断,精神症状精神病 昏迷糖尿病、尿毒症、脑血管意外中枢神经系统感染、镇静药物过量,治疗,一、消除诱因 及时控制上消化道出血、感染 避免快速、大量排钾利尿和放腹水 纠正水电解质、酸碱平衡失调每日补液量不超过2500ml；肝硬化患者补液量为尿量500ml 若出现躁狂，可用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药替代镇静剂,二、减少肠内毒素生成和吸收,调整饮食禁食蛋白质，以碳水化合物为主；补充微量元素、维生素； 清除肠道含氮物质食醋灌肠；硫酸镁口服 口服不吸收双糖降低肠道PH值乳果糖；乳果梨 口服抗生素抑制肠道细菌生长 调整肠道微生态环境,三、促进氨的代谢,鸟氨酸门冬氨酸 鸟氨酸酮戊二酸 谷氨酸钠、谷氨酸钾（碱性） 精氨酸（酸性） 苯甲酸钠 苯乙酸钠 其他：乙酰谷氨酰胺、鱼精蛋白、硫酸锌、尿素酶抑制剂、乙酰氧肟酸、辛酰氧肟酸等,纠正氨基酸代谢紊乱支链氨基酸 GABA/BZ符合受体拮抗剂氟马西尼 其他L-肉碱、依地酸二钠、对氨基水杨酸钠，纳洛酮、纳曲酮等 改善脑水肿 人工肝 肝移植,THANK YOU,
