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1、颈痛综合症的治疗,Randall L. Braddom, M.D., M.S. Clinical Professor, New Jersey Medical School, USA ,NUGGETS # 1 & 2,颈部和上肢治疗常作为一个整体 疼痛是否由颈部和上肢引起?,非颈源性疼痛的常见原因,腕管综合症 撞击综合症 肩袖肌腱炎 肱二头肌腱炎 喙突下滑囊炎 心肌梗死 通常为颈前区和胸痛,NUGGET # 3,哪些需要我们警惕? 骨折 肿瘤 感染 神经传导束,感染,发热、寒战? 最近的感染，如泌尿系感染（UTIs） 静脉药物的滥用? 免疫抑制?,骨折问题,新近的重大创伤 老年人的微小创伤或 s
2、trenuous lifting,肿瘤问题,肿瘤病史? 无明原因的体重降低? 发热、寒战, 全身症状?,NUGGET # 4,必须鉴别颈和上肢疼痛的神经性和非神经性病因。 大多数通过仔细的询问病史和体格检查可以进行鉴别。,神经传导束问题,鞍区麻木? 膀胱功能障碍? 直肠功能障碍? 下肢麻木、无力?,颈和上肢的评定,病史 体格检查 (反射,肌力,感染, 触诊, 关节活动度ROM) 特殊检查 影像学 肌电图 实验室 其他,颈痛的鉴别诊断,骨性关节炎 肌筋膜疼痛综合症 颈部劳损或扭伤 颈椎间盘疾病 颈椎转移性病灶 颈椎骨质疏松 肩和上肢的许多其他问题,NUGGET # 5,通过病史，80%可明确诊断
3、,重要的病史信息,发病 创伤? 突发或渐进? 时间 发病多长时间? 持续或间断性? 一天中何时发作? 特点 烧灼样、针刺样、跳动性?,重要的病史信息,定位 准确的定位? 疼痛最明显部位是哪里? 体位 站位、卧位和坐位时是否加重疼痛? 运动 运动时是否加重或减轻疼痛？ 神经方面 感染、肌力和协调功能变化? 膀胱、直肠和性功能变化情况?,重要的病史信息,新发或旧发 新发生的还是以前发生的? 场所 在家、工作或开车时是否加重? 家族史 家庭中其他人是否有同样症状 用药情况 何种药物会使疼痛好转或加重?,重要的病史信息,系统回顾 其他系统的疾病问题? 较大综合症的部分症状表现? 应激 新近的身心压力?
4、 Painful Spots Pushing on a spot cause it? 法律 诉讼? 工人的补偿？,患者脱掉衣服，暴露检查部位,NUGGET # 6,因为颈部有很多重要的结构,必须从头到脚进行仔细的检查。,肌力检查,应用驱动和中断系统 患者驱动肌肉进行运动 你尽力中断肌肉运动,肌力检查,肌力检查的不足 疼痛 疼痛的功能抑制 患者不能理解检查方法 配合不佳 反应的转变 (癔症) 装病,Johnsons Signs,Ratchety response to muscle testing 肌力检查和步态的不一致性 动作缓慢 奇特姿势或步态中的夸张运动 情感变化 表情冷漠转变为异常兴奋
5、装病导致的过分关注或偏爱,肌肉牵张反射的分级,MSRs rather than DTRs 0 = 无反射 1+ = 需要辅助 2+ = 正常反应 3+ = 反应敏感 4+ = 反应敏感伴阵挛,上肢反射,肱二头肌 C5,6 MC 肱桡肌 C5,6 Radial 旋前圆肌 C6,7 Median 肱三头肌 C7,8 Radial 屈指肌 C7,8 Median,旋前圆肌反射 C-6&7,1905 von由 Bechtereff首次进行描述 目前的检查方法1945年由 Wartenberg提出 旋前圆肌反射,不是旋前方肌 Malanga and ampagnolo AJPM&R 1994,反射检查的
6、缺陷,反射的倒转 观察双侧是否对称 肌肉发达的患者要用重的叩诊锤,感染变化,Check the usual sensory tests 感染检查的缺陷 患者不是表现为皮区内真实的感觉丧失，而是为“有趣”的感受 不能准确地发现感觉变化和准确定位,触诊,对疼痛问题，你的双手是最为重要的检查工具。 触诊颈部、肩、上肢 缺陷 难以触诊所有存在问题的部位 如果浅表触诊是正常的，则难以诊断深部更为严重的病理,颈部运动范围,颈部伸展活动丧失是骨性关节炎的早期体征 Spurling 征 几乎见于所有神经根型病 Lhermittes Sign 可以提示多发性硬化、颈椎管狭窄等。,Spurling 征,1944年
7、在J Surgery Obstetrics杂志上由Spurling and Scoville 进行描述 颈椎后伸时向患侧转头诱发患侧上肢放射痛 该试验的敏感性和特异性尚未见研究报道。,脊柱骨性关节炎,颈椎或腰椎骨性关节炎最早的体征之一是脊柱关节后伸活动度消失 必须对“影像性”的骨关节炎和“症状性”骨关节炎进行鉴别。,感觉障碍,中枢性: 神经根水平以上 节段性: 神经根 周围性:外周神经,颈神经根病的诊断,病史 颈椎 ROM Spurling征 反射,肌力 感觉变化 影像学检查 EMG,颈神经根病的病因,平均发病年龄39岁 年轻患者:十几岁到 50.椎间盘突出 50: 通常为骨性关节炎骨刺,颈神
8、经根病的资料,从1976 Mayo Clinic 的Radhakrishnan研究开始到1990年, Brain 1994 美国发病率 83/100,000 41% 也伴有腰神经根病 症状主要为感觉变化 98%颈痛或神经根痛 90%感觉麻木 66%神经根痛 主诉乏力仅为 15%,颈神经根病的体征,Mayo data 1994 颈部活动时疼痛 98% 椎旁肌痉挛 88% Diminished MSRs 84% 乏力64% 感觉改变 33% 肌肉萎缩 1% 肌束震颤0.4%,颈神经根病的保守治疗,短期卧床休息 (3-5天) 软颈围 牵引 消炎止痛药物目的是减轻神经根激惹和水肿,为什么要卧床休息?,
9、去掉头10磅重量，减轻脊椎负荷。 避免受激惹神经根的牵拉和移动,为什么用颈围?,有助于防止颈椎活动 减轻患者的焦虑,颈椎牵引类型,手法 自我机械操纵式 间歇大重量 持续低重量 充气式颈牵,牵引,避免颈椎后伸,牵引的注意事项,避免颈椎后伸 首先摄X线片 要有人留守观察,牵引的经典文章,Colachis and Strohm, Archives PM&R, 1965 30磅牵引7秒使颈椎后部分离 颈椎前屈和牵拉绳角度越大，颈椎后部分离程度越大。 颈椎前屈24度可产生3.4 mm的分离程度,侵入性的保守治疗,治疗虽然为保守治疗，但 注射常用来加快病程恢复速度或避免严重病例手术治疗 最常用的注射方法为
10、在透视下行颈神经根区域注射类固醇药物。,肌筋膜痛综合症（MSP）,创伤后肌筋膜痛是颈痛的常见原因 典型部位包括：脊柱旁和/或上斜方肌,争论!,不是每个人确信MPS存在 (见 TW Bohr, Neurologic Clinics, 13(2):365-384) MPS 命名仍存在异议 诊断标准尚没有标准化 而且创伤后MPS还经常涉及到赔偿和法律问题。,MPS 与纤维肌痛,某些病例难以进行区分 MPS 通常有明确的诱因和外伤 局部痛不是全身性的 MPS存在扳机点 纤维肌痛综合症 多个部位有压痛点 全身痛或酸痛 常伴有抑郁或睡眠差,1994年MPS的McClaflin 诊断标准,主要标准 (全部符合) 局部自发痛 疼痛或感觉变化部位具有扳机点 触及紧张的条索带 条索带有明确的压痛点 关节活动度降低,次要标准 (符合其一) 扳机点按压可以在此诱发疼痛 通过针刺扳机点产生局部颤动反应 肌肉牵张或扳机点注射可缓解疼痛,传统的MPS治疗措施,NSAIDs 肌肉松弛剂 抗抑郁剂 扳机点注射 局麻药 类固醇 两者合用 Dry Needling 推拿,牵张训练 “Spray & Stretch” 热疗或冷疗等物理方法 肌肉生物反馈 经皮神经电刺激（TENS）,
