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1、护理查房-胰头癌,Company Logo,胰腺癌的相关知识,胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅13%。 胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中7080%为胰头癌。 胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症 胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性 ，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高,胰腺癌有哪些危险因素 (1)长期吸烟； (2)饮烈性酒； (3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病； (4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食； (5)长期接触汽油类物质。,
2、相关知识 临床表现：最主要的临床表现是腹痛 黄疸和消瘦1上腹疼痛 不适 早期（首发）症状 因胰管梗阻 致管腔内压力增高 出现上腹不适 隐痛 胀痛2 黄疸 （最主要 ）进行性加重 茶色尿 陶土便 皮肤瘙痒 3消瘦及乏力 因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦 乏力；晚期会出现恶病质4消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上消化道出血。,体征 1.上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。2.胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。3.肝脾肿大，约70的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞
3、脾静脉时可扪及脾肿大。4.腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块5.腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹 主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓 形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成。,胰腺占位的治疗,根治性手术 胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除 姑息性手术 胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术 辅助治疗 化疗、放疗、免疫疗法、中医中药,C
4、ompany Logo,主要内容,Company Logo,病例介绍-一般资料,床号：12床 姓名：张平 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 入院时间：2015-10-24 18:30 诊断: 1.胰头癌2.阻塞性黄疸,病例介绍-病情简介,主诉：上腹部隐痛不适1周加重48小时现病史：患者1周前无明显诱因下上腹部隐痛不适，为中上腹部阵发性胀痛，无发热，无他处放射痛，进食后腹痛加重，呕吐多次，为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液治疗症状略有好转。48小时前上腹痛加重，恶心，无呕吐，在昆山市千灯医院查血常规提示白细胞11.7x109/L，N 92.7%，血淀粉酶137U/L，尿
5、淀粉酶 2110U/L。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。现至淮阴区老张集医院就诊，为进一步诊治，由老张集卫生院拟“腹痛待查：急性胰腺炎？”转入我院。目前患者精神一般，未进食，大小便未解,既往史：2月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。3年前因“腹白线疝”在老张集医院行修补术，术后恢复好。否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认外伤史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史随社会。 个人史：生于原籍，无长期外地居留史，否认疫水疫区接触史，无其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史、饮酒史，无工业
6、粉尘、毒物、放射物接触史。月经史：14 4-5/26-28 50，生育史：4-0-0-4。 家族史：否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。,护理评估：五方面 饮食：喜食清淡饮食，病人发育正常，营养中等。 睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠时间。 大小便：正常。 嗜好：无不良嗜好。 自理保健：对保健关注较少，多为子女讲解。,护理评估：六心理社会 心理状态：病人明显焦虑，担心病情及预后。 性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良好 精神状态：病人住院期间精神状态良好。 对疾病的了解程度：病人对相关疾病知识略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。 家庭关系：适龄婚配，育有四个子女，关系和睦
7、。 经济状况：农村合作医疗，经济条件尚可。,体格检查：体温 38.3 脉搏 90次/分 呼吸 16次/分 血压 110/70mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，
8、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。,专科检查： 巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液 实验室检查：血常规（2015-10-24，昆山市千灯医院）：白细胞11.7x109/L，N 92.7%。 生
9、化（2015-10-24，昆山市千灯医院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶 2110U/L。,实验室检查 血常规:白细胞:6.25109/L、血红蛋白:134g/L、中性粒细胞百分比:88.1%、嗜酸性粒细胞百分比:0.0%、超敏C-反应蛋白:125.00mg/L; 生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、钠:134.2mmol/L、谷丙转氨酶:423U/L、谷草转氨酶:143U/L、谷氨酰基转肽酶:528U/L、碱性磷酸酶:218U/L、总胆红素:146.30mol/L、直接胆红素:91.30mol/L。查肌钙蛋白正常。,Company Logo,1、胆囊明显增大，肝内外胆管
10、、胆总管扩张，低位胆道梗阻，建议MRCP检查2、胰头较饱满，胰腺体尾局部缺损，请结合临床3、脾脏略大，并边缘钙化。,护理诊断（术前） P1.疼痛 与胰管梗阻有关 P2体温过高 与胰管梗阻导致急性炎症有关 P3有皮肤受损的危险 与黄疸有关 P4焦虑,知识缺乏 与担心手术及预后有关 P5营养失调 低于机体需要量,与禁食、食欲下降 、呕吐及癌肿消耗有关,P1、10-24 18:30 疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关 I1 1 取舒适体位， 保持病室环境安静，指导其有节律的深呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况 2 暂禁食,完善外科检查3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，
11、必要时遵医嘱使用止痛药。4 控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药5 适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等） O1 10-24 20:00 患者疼痛减轻,P2.10-24 18:30 高热 与胰管梗阻导致急性炎症有关 I21评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度。 2.予温水擦浴，半小时后复测体温，密切观察体温变化。 3.调节室内温湿度并保持良好通风，每日2次，每次30分钟 4.出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。 5.遵医嘱补液、保证机体需要量。 6.必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。 7.遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。O2 10-24 23:00患
12、者体温降至正常，感到舒适,P3 10-24 19:30 有皮肤受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关 I3 1评估患者皮肤的颜色，温度，完整性，感觉，柔软性，厚度，洁度等2指导患者着清洁干燥，柔软，宽松舒适的棉质衣物3保持床单元清洁，干燥，平整。4嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，以免皮肤损伤，可用手背轻抚或拍打止痒5指导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁皮肤。6遵医嘱予以药物退黄治疗。 O3 10-25 08:00 患者皮肤完整无损伤,P4、10-25 10:00 焦虑,知识缺乏 与担心手术有关 I4 1.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手术经验。 2.向病人讲解术前注意
13、事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；3.向病人讲解术前备皮，术前饮食，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。4.术晨测生命体征。5. 指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。6.术前备皮，沐浴、更换病员服。7.指导其肺功能锻炼，练习床上大小便8.指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，20：00后禁食，22：00后禁饮。9.术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。 10.指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高 O4 10-27 16:00 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备,P
14、5 10-24 18:30 营养失调 低于机体需要量,与暂禁食 癌肿消耗增加有关 I4 1）指导患者进食优质蛋白，高维生素，高热量，低脂 肪，易消化食物，禁油腻，粗糙，辛辣食物。2）调节饮食种类以增加食欲，改善营养。3）必要时遵医嘱予以肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况。4）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药、复合维生素B等，有黄疸时，静脉输注维生素K1，改善凝血功能。 O4 10-26 08:00 患者营养状况良好,血常规（10月27日）血红蛋白：13.50g/dL（11.0015.00g/dL ）红细胞压积 ：41.0% （37.043.0% ）白细胞：5.49109/L （4.0010.
15、00109/L ）红细胞：3.901012/L （3.505.001012/L ）血红蛋白：119g/L （110150g/L ）血小板：144109/L （100300109/L 中性粒细胞：4.49109/L （2.007.00109/L ） 生化葡萄糖：10.30mmol/L （3.606.10mmol/L ）总蛋白:54g/L (60.083.0g/L )谷丙转氨酶 :189U/L(040U/L )谷草转氨酶:86U/L (040U/L ) 总胆红素：120.30mol/L （3.4220.5mol/L ）直接胆红素：79.20mol/L （0.006.84mol/L ）,术前准备 1
16、 手术前一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。 2 术前备皮，备血。 3 遵医嘱留置导尿，留置胃管。 4 术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg,术后护理诊断 P6：疼痛 P7：有体液不足的危险 P8:有引流管引流效能降低的 可能 P9:有非计划性拔管的可能 P10:潜在并发症：出血 P11：活动无耐力 P12:清理呼吸道无效 P13:营养失调 P14:自理能力下降,P15: 有感染的危险 P16:有皮肤完整性受损的危险 P17:知识缺乏 P18:引流管效能的降低 P19:睡眠形态的改变 P20:潜在并发症 P21:有血栓形成/栓塞的危险 P22:便秘,10-28 12:35 P6 疼痛 与手术创伤及留置引流管有关 I6: 1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为5分，中度疼痛，影响睡眠。 2：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。 3：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，看电视等。 4：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。 5：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应 6:做好心理护理，与病人交流转移注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛 10-28 18：00 O6:患者疼痛有所缓解,
