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1、胃肠疾病共患焦虑抑郁现状及中西医干预策略,内容,胃肠疾病共患焦虑抑郁现状,中西医如何干预,面临的问题及展望,中西医医学模式,西医医学模式转变,生物医学模式,生物-心理-社会模式,经典的西方医学模式 把人看作单纯的生物或是一种生物机器。 只重视疾病的生物学因素（细菌微生物）， 忽视病人的心理、行为和社会性。,人是自然的人，也是社会的人 决定人是否患病， 不仅要考虑其生物学变量， 还要考虑心理、社会状态的变量,中医医学模式 （中医思维）,素问百病始生“夫百病之 始生，皆于风雨寒暑，清湿喜怒”。素问阴阳应象大论“喜伤心”“怒伤肝” “思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”内经处处体现“天人相应”的思想大医
2、精诚“凡大医治病，必当安 神定志，无欲无求。”素问上古天真论“上古之人恬淡 虚无，真气存之，精神 内守，病安从来。”,中医的思维模式早已孕育着 现代医学生物-心理-社会模式,20世纪 70年代 恩格尔,推进医学模式发展，具有代表意义的会议,1995年胡大一教授倡导“双心医学”模式，让心脏科临床医师认识到精神心理因素对心血管疾病的严重影响。 2000年在中国召开的世界卫生大会曾预测，21世纪影响中国最严重的疾病是心理疾病。 2002年世界胃肠病大会，提出了心因性动力病这一全新概念，从神经胃肠病学角度将与身心疾病相关的情感综合征列入此范畴。 可见，心身共病问题已引起业界的高度重视和关注！,讨论内容
3、,胃肠疾病共患焦虑抑郁现状,中西医如何干预,面临的问题及展望,中西医医学模式,综合医院各科焦虑抑郁障碍的患病率,8426例被调查患者中不同科室的抑郁和(或)焦虑障碍加权现患率,22,19,14,11,何燕玲, 等. 中华内科杂志. 2009; 48(9):748-751.,近三年我院脾胃病科共病患病率：,2012,2013,2014,脊髓,传入神经（内脏感觉）,CNS边缘系统 （扣带回、岛回 海马、杏仁核）,神经内分泌系统 脑肠肽（SP、CGRP、VIP） 神经递质（5-HT、NE、DA）,ENS （局部调控）,自主神经 （交感、副交感）,胃肠功能紊乱,5-HT、多巴胺 去甲肾上腺素,5-HT
4、、多巴胺 去甲肾上腺素,脑肠互动理论,心（脑）-肝-脾（胃）相关,脾（胃）,肝,心（脑）,木克脾土,土虚木乘,母病及子,子病及母,情志失调,脾胃升降运化失和,脏腑相关理论,失眠、早醒、头晕、头痛、 各种不明原因疼痛,癔球（梅核气）、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛、胸膈堵闷、嗳气频频,过度换气,不明原因胸痛、 胸闷、 心悸、早搏,脘腹胀满疼痛、胁肋窜痛、 食欲不振（食少纳差）,血糖波动,皮肤瘙痒症,性功能障碍,经前期紧张 更年期症状,焦虑抑郁核心症状,便秘、腹泻、肛门重坠感，堵塞感，肿胀感，灼热感； 肠鸣辘辘、矢气频频，便意频数、大便不尽感,焦虑抑郁引起的痛苦体验（躯体症状）,口干、口苦、异味、
5、口黏,精神专科医院,综合医院,26%,74%,大部分患者因躯体症状首选综合医院就诊,刘微，张薇，杨军初级保健中抑郁症的识别与治疗J 中国初级卫生保健，2001，15(10)：5657,综合医院是主战场,诊治现状,张艳萍, 等.北京市50家综合医院门诊患者抑郁障碍的调查.中华精神科杂志, 2006, 39: 161,综合医院抑郁障碍诊治情况,我国综合医院的心理精神卫生服务现状,病人认知率低：对心理卫生知识所知甚少认为只有躯体病痛才是真正的病 医生识别率低：针对本专业的疾病进行治疗较少关注患者的心理问题WHO在90年代初曾组织全球5大洲15国家和地区对综合医院26969例门诊患者进行调查显示：临床
6、医师对心理障碍的识别能力不高，15个中心的识别率中位数为51.2%。中国上海，在各中心最低，仅15.9%，即每6名符合标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊断，5名漏诊或误诊。,3,0,23,2,1023,340,2164,1051,年份,文献数量,关键词,基于知网数据库对共病研究文献的初步统计,讨论内容,胃肠疾病共患焦虑抑郁现状,中西医如何干预,面临的问题及展望,中西医医学模式,面对胃肠病共患焦虑抑郁患者 综合医院的医生该如何做,如何诊断？ 如何干预？,正确识别焦虑抑郁,健康的焦虑、抑郁情绪,焦虑、抑郁状态（包容性诊断）,焦虑、抑郁症,需转诊精神专科的信号,合并焦虑抑郁状态的提示征象,孙某，男，
7、68,胃脘胀满20余年，加重伴嗳气频频半年余。 反复胃脘胀满20余年，嗳气频频，无烧心反酸、无恶心呕吐、无口干口苦，口气较重。伴后背撑胀灼热感，自觉体内有气体窜动、气体走窜达头项致头部晕沉。需用站桩、泡脚、打坐、撞树等方式控制体内窜动的气体。 四处就诊，先后行8次胃镜均示:浅表性胃炎，13C呼气试验示:HP（-）。服药无数，效果均不理想。半年前生气后上症突然加重，服中药（不详）治疗，效差。 2014年于淄博市中心医院精神科诊为“抑郁症”，先后予以阿米替林、西酞普兰治疗，患者自述无自杀倾向，拒不承认患有精神疾病，短暂用药后，自行停药。 患者性格古怪，对曾就诊大夫全盘否定，不相信化验结果，自行涂写
8、化验单。 眠差，从1990年开始服用阿普唑仑，现已增服至3片。 HADS示：A:8，D:2。 SAS标准分45，SDS标准分47.5,综合医院医生诊断依据：,对于器质性疾病我们依靠实验室及影像学等检测手段，对大多数患者可作出明确诊断。而心理障碍的识别还缺乏客观的、有效的手段，目前还主要停留在医生个人的知识和经验上。唯一较为客观、较为有效地识别心理障碍的方法还是依据心理量表。,27,自评量表： 医院焦虑抑郁量表（HADS） 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS） PHQ-9抑郁症筛查量表 GAT-7广泛性焦虑量表 他评量表： 汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) 汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)
9、 需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准,综合医院常用的抑郁/焦虑量表,倾听用“心灵”呵护“心灵”,信任,给患者调整情绪、 疾病的时间 让患者认同医师对其 疾病的判断,认同,治疗从改善睡眠开始 让患者或家属参与药 物治疗的受益与风险的 评估,接受,凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。,可选择小剂量苯二氮卓 类（如阿普唑仑、艾司 唑仑等），及新型环吡 咯酮类（佐匹克隆等） ，镇静、催眠、抗焦虑,胃肠疾病共患焦虑抑郁西医干预策略,抗焦虑抑郁药物,TCA,阿米替林 丙米嗪 氯丙咪嗪 曲米帕明 阿莫沙 去甲替林 地昔帕明,
10、黛力新为综合医院医生治疗焦虑抑郁状态的安全选择,黛力新 共同作用 抗焦虑抑郁 协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用 拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用 美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生锥体外系症状的副作用,氟哌噻吨美利曲辛,中医治疗共病的思路（一）从肝论治,肝,情志不畅,肝失疏泄,疏肝和胃,疏肝健脾,柴胡疏肝散或化肝煎加减,逍遥散或 柴芍六君子加减,调和肝脾,痛泻要方加减,肝胃不和,肝脾不和,肝郁脾虚,嗳气频频，可旋复花 胁痛口苦尿赤，可加丹皮、栀子,舌苔黄腻，可加半夏、黄连 大便黏腻，可加薏苡
11、仁 明显腹痛，可加元胡,忧心忡忡、喜叹息， 可加玫瑰花、合欢皮 饮食积滞，可加生麦芽,中医治疗共病的思路（二）从心论治,心,情志不畅,心（脑）主神明 为五脏六腑之大主 主宰人体生命活动,养心安神 兼以健脾,心神异常 母病及子,脾虚失养 子病及母,健脾益气 宁心安神,柴胡加龙骨牡蛎汤 百合地黄汤 甘麦大枣汤,归脾丸,眠差，可加酸枣仁、龙眼肉 胸闷呕恶，可加半夏、薤白 小便赤热，可加竹叶,眠差，可加合欢皮、夜交藤 痰涎壅盛，可加远志、石菖蒲 大便秘结，可加柏子仁,中医特色疗法,耳穴压豆 按照中医辨证理论和西医理论选用“肝”、“胃”、“心”、“内分泌”、“神门”、“皮质下”、“肾上腺”等穴位。穴位贴
12、敷 按照中医经络辨证理论选用“天枢”、“中脘”、“胃俞”、“脾俞”、“肝俞”、“心俞”、“肾俞”等穴位。,针灸治疗,刺激胃经特定穴 （原穴冲阳、络穴丰隆、 合穴足三里、郗穴梁丘）,大脑皮层-边缘系统,调节胃肠道功能,电针刺激内关、足三里,神经-内分泌系统,改善患者的躯体 心理症状,方莉,梁繁荣.针刺胃经特定穴治疗FDS型FD临床疗效评价和脑葡萄糖代谢研究.D成都:成都中医药大学博士学位位论文,2011. 彭随风, 杨家耀, 时昭红.电针改善功能性消化不良胃动力、自主神经功能及心理状态M,世界华人消化杂志,2008,36,（16）:4015-4019,中 医,西医,中西医,中西医结合治疗共病的优
13、势,中西医结合：快速改善情绪， 取得患者信任 联合中医辩证改善消化道等躯体症状 并防治西药可能的副作用 逐渐改变体质 治其根本,中西医结合的思路：,协请精神专科医师会诊，辅以中医药调其偏颇,中度,辨证选方的基础上，配合使用黛力新联合治疗。,中医辩证施治联合小剂量精神类药物,案例,彭某，男，59岁，教师 脘腹胀满6年余，加重伴乏力、纳差半年。患者不敢进食，每餐仅核桃样大小馒头+3片山药或土豆+20ml水，每日定点进餐4次，稍多进食一口馒头或水，即觉胃脘隐痛、胀满，仿佛要胀破；周身乏力，忽冷忽热，走路颤颤巍巍；睡眠障碍，多梦易醒,依靠艾司唑仑仅睡3-4h/夜。研究药物，郁郁寡欢，情绪低落,愁眉苦脸
14、，忧心忡忡,52岁即因病辞职。 辗转多地反复就医，多次胃镜检查均为非萎缩性胃炎，余多项检查（反复胸腹部CT、B超、化验）无阳性发现 焦虑抑郁自评量表显示为重度抑郁，轻度焦虑。 服用黛力新效差。,请精神卫生中心联合会诊,小剂量的米氮平+艾司西酞普兰 +舒必利+阿普唑仑,睡眠明显改善，胃脘不适减轻，情绪好转,半月后,SDS评分：65分，提示：重度抑郁,与家属充分沟通后,再次SDS评分：51分，提示：中度抑郁,诊断为抑郁症,讨论内容,胃肠疾病共患焦虑抑郁现状,中西医如何干预,面临的问题及展望,中西医医学模式,面临的问题及展望,如何提高躯体疾病共患焦虑抑郁的认知率？ -加强宣教,从基层入手,非精神专科医生如何诊断?如何合法、规范应用抗焦抑郁虑药物？ -希望早日出台相应指南、共识,如何进一步发挥中西医结合治疗躯体疾病共患焦虑抑郁的优势？ -加强中西医交流与合作,谢谢！,
