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1、妊娠期梅毒诊治进展,从上世纪80年代以来，梅毒的发病率逐渐增加。特别是1994年以后增加更快，近5年来，我国梅毒的发病率以每年30%的速度递增。2006年梅毒报告病例数174506例，年报告发病率为13.35/10万。2007年的病毒报告病例数225601例，年报告发病率为17.16/10万。2007年全国报告胎传病毒8408例，报告发病率近50.30/10万，年均增长达50%以上。,全球每年有200万孕妇梅毒血清学检测为阳性，占全部孕妇的1.5%。我国孕产妇人群梅毒抗体阳性率最高达11.3%，平均0.5%。1997年先天梅毒报告例数为109例，报告发病率为0.53/10万活产数。2009年先
2、天梅毒报告例数为10757例，报告发病率为64.41/10万活产数.先天梅毒发病率年均增长49.2%。,梅毒由梅毒螺旋体(苍白螺旋体)感染引起的一种慢性传染病。梅毒螺旋体可经性交直接传播，或由其他方式的接触传播。梅毒早期表现为硬下疳及皮肤梅毒疹，晚期可累及全身主要器官，治疗以青霉素为主。,一、病因：梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的侵犯多系统的慢性性传播疾病。梅毒螺旋体几乎可累及全身各器官，产生各种症状和体征。通过胎盘传播引起流产、早产、死产和先天梅毒。梅毒螺旋体在体外干燥条件下不宜生存，一般消毒剂及肥皂水即能将其杀死，但其耐寒力强，4存活3日，-78保存数年，仍具有传染性。,二、传播途径： （1）
3、性接触传播：占95%。未经治疗的患者在感染后1年内最具传染性，随病期延长，传染性越来越小，病期超过4年者基本无传染性。（2）非性接触传播：少数。如医源性途径、接吻、哺乳等，偶有可能经接触污染的物体间接感染。（3）垂直传播：患梅毒的孕妇，即使病期超过4年，其梅毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿，导致先天梅毒，新生儿也可在分娩通过软产道时受传染，但不属先天梅毒。,三、分型及分期（根据传播途径） 胎传梅毒（先天梅毒） 早期先天梅毒（2岁）晚期先天梅毒（2岁） 获得性梅毒（后天梅毒） 早期梅毒 一期梅毒（病程2年） 晚期潜伏梅毒,潜伏梅毒:系指梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状或临床症状已消失，梅毒血清
4、反应阳性，没有其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常者。感染期限在2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。,四、临床表现 （1）一期梅毒：主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎（潜伏期2-4周）。硬下疳可出现在外阴、阴道、宫颈、肛门、口唇、乳房等部位。初起为小红斑或丘疹，进而形成硬结、表面破溃形成溃疡。典型硬下疳为单发，直径12cm。圆形或椭圆形的无痛性溃疡。边界清楚，边缘稍高出皮面。创面清洁，有浆液性渗出物（含有大量梅毒螺旋体），基底呈红色的腐烂面，触之具软骨样硬度。,硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳出现12周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，一般不痛。消退常
5、需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的梅毒螺旋体。,（2）二期梅毒：主要表现为皮肤梅毒疹。表现为皮肤黏膜及系统性损害。常发生在硬下疳消退后34周，少数可与硬下疳同时出现。包括：各种皮疹、扁平湿疣、梅毒性白斑、梅毒性脱发。亦可侵犯骨骼、关节、眼睛、神经系统等。,（3）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯多种组织器官，危及生命。基本损害为慢性肉茅肿，局部因为动脉内膜炎所致缺血，而使组织坏死。出现皮肤黏膜病毒、骨病毒、眼梅毒、心血管梅毒、神经梅毒。,妊娠期梅毒妊娠期梅毒是指在妊娠期有梅毒感染或者梅毒患者合并妊娠。苍白螺旋体可通过胎盘垂直传播，使80%的孕妇发生不良的妊娠结局，其中包括死产（4
6、0%），围生儿死亡（20%），严重新生儿感染（20%）。在妊娠期的任何阶段苍白螺旋体均可通过胎盘感染胎儿。通过及时诊断和治疗，99.1%的妊娠合并梅毒孕妇可获得健康婴儿。,一、妊娠期梅毒的诊断(1)梅毒血清学筛查在首次产前检查时，对所有孕妇选择梅毒血清学试验包括非螺旋体试验或螺旋体试验筛查梅毒。一般非苍白螺旋体抗原血清学试验（如RPR、VDRL）进行初筛，苍白螺旋体特异性抗原血清学试验（如TPPA、FTAABS）进行确认。在梅毒高流行区或高危人群，或之前未进行梅毒血清学检测，或在妊娠前3个月内血清检查阳性者 ，均应在妊娠最后3个月初始和分娩时进行梅毒血清学检测。需要注意妊娠期可出现梅毒血清学生
7、物学假阳性反应。,妊娠合并梅毒的诊断与非妊娠期基本相同。诊断主要依据性病接触史、临床表现及实验室检查。一期梅毒可通过直接从病灶中取材，用暗视野法查找苍白螺旋体诊断。各期梅毒均可通过临床及梅毒血清学检查诊断。非梅毒螺旋体试验滴度可用于评价治疗效果。对有指征者应进行脑脊液检查。,( 2)梅毒的诊断,二、梅毒对妊娠的影响 （1）自妊娠2周，苍白螺旋体即可感染胎儿引起流产。妊娠16-20后苍白螺旋体可通过感染胎盘播撒到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨骼病变而致死胎、死产或早产。胎儿梅毒和新生儿梅毒的并发症及临床表现相似，表现为肝大、腹水、转氨酶升高、贫血和血小板减少征。,（2）孕妇任何期别的梅毒都
8、可能引起围生期垂直感染。先天梅毒发生与否与孕妇梅毒期别有关，未经治疗的早期梅毒（包括一期梅毒和二期梅毒）、早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒患者先天梅毒的发生率分别为50%、40%和10%,未经治疗的梅毒患者其垂直传播取决于梅毒期别；先天梅毒发生与妊娠期治疗早晚相关；先天梅毒发生与孕妇抗体滴度相关。新生儿在分娩时接触感染孕妇分泌物，血液或生殖器病变也可导致获得性梅毒。,三、妊娠期梅毒的治疗妊娠合并梅毒的治疗目标包括治疗孕妇疾病及预防或减少先天梅毒的发生。孕妇如非螺旋体实验阳性，则使曾行抗梅毒治疗，或不能排除梅毒时，为了保护胎儿，应再做抗梅毒治疗。,(1)药物治疗青霉素能够通过胎盘，对胎儿无毒副反应，是
9、预防先天梅毒的理想抗生素。苄星青霉素240万单位可维持血清中杀灭螺旋体的青霉素浓度长达34周。妊娠期尽早诊断和规范化治疗对防治先天梅毒最为重要。治疗妊娠合并梅毒需要根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。目前对常规在妊娠晚期重复治疗存在争议，关键是加强治疗后随访。,不同期别妊娠合并梅毒的治疗方案如下： 1.一期梅毒、二期梅毒及病期在1年内的潜伏梅毒。方案1：苄星青霉素，240万单位，1次/周，肌注，共12次。方案2：普鲁卡因青霉素，80万单位，1次/天，肌注，连续10天。,2.病期在1年以上或病期不清的潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿方案1：苄星青霉素，240万单位，1次/
10、周，肌注，共3次。方案2：普鲁卡因青霉素，80万单位，1次/天，肌注，连续10天。,3.神经梅毒 方案1：青霉素，1800万2400万单位/天，每4h300万400万单位滴注，或持续静脉滴注，连续1014天。继以苄星青霉素240万单位，1次/周，肌注，共3次。方案2：普鲁卡因青霉素，240万单位，1次/天，肌注。丙磺舒500mg，4次/天，口服，连续1014天。继以苄星青霉素240万单位，1次/周，肌注，共3次。,药物治疗中的特殊问题青霉素过敏 ： 青霉素过敏者首选脱敏，脱敏无效时，可选用头孢类抗生素治疗。如头孢曲松500mg，肌注，1次/天，共10天。或阿奇霉素500mg，口服，1次/天，共
11、10天，并评估新生儿。红霉素对胎儿感染疗效差，通常不用于治疗妊娠合并梅毒。四环素和强力霉素禁用于孕妇。性伴侣必须同时检查和治疗。,吉-海反应：吉-海反应是由于应用青霉素后大量螺旋体溶解释放出异性蛋白的反应所致。表现为发热、乏力及原有梅毒损害加重。对于孕妇和胎儿梅毒感染严重者，治疗后如发生吉-海反应，早产和死胎发生率高。治疗前口服可的松可减轻吉-海反应。,(2)产科处理 妊娠合并梅毒属高危妊娠，强调知情选择。妊娠24-26周超声检查应注意胎儿先天梅毒征象 。超声检查发现胎儿明显受累常提示预后不良。未发现胎儿异常者 无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应。根据产科指征确定分娩方式。在分娩
12、前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后可以母乳喂养。,（3）妊娠合并梅毒孕妇分娩新生儿的处理 1.诊断或高度怀疑先天梅毒的依据包括:先天梅毒的临床症状和体征。从病变部位、胎盘或脐带处找到苍白螺旋体或体液苍白螺旋体IgM抗体（+）。患儿非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度较母体血清增高4倍。对诊断或高度怀疑先天梅毒患儿进行以下检查脑脊液检查。血常规检查。根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。对诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按先天梅毒进行治疗。,2.对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度4倍母血抗体滴度
13、，若母亲符合下列情况患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者。产前不到1个月时间内开始抗梅毒治疗者。妊娠期应用非青霉素疗法治疗者。经抗梅毒治疗后，非苍白螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者。缺乏充分抗梅毒治疗证据者。对符合上述条件的新生儿应进行有关梅毒检测和评估，包括脑脊液检查。长骨X线检查。血常规检查。,上述检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按先天梅毒进行治疗或选择苄星青霉素，5万单位/kg，肌注，共1次。,3.对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：已经在分娩前1个月恰当治疗者。经抗梅毒治疗后，非苍白螺旋体抗原血清抗体抗体滴度降低
14、超过4倍或晚期潜伏梅毒非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度维持在低水平。孕妇无梅毒复发或再感染证据者。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。可选择以下治疗：苄星青霉素，5万单位/kg，肌注，共1次。,4.对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况母亲在妊娠前得到恰当治疗。妊娠期和产时非苍白螺旋体抗原血清抗体稳定地维持在低水平（VDRL1:2，RPP1:4）。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，也无需对婴儿进行治疗。,三、治疗后随诊（1） 孕妇治疗后需每个月检测RPR或VDRL滴度至分娩。如RPR或VDRL持续升高3个月，或滴度增加
15、4倍，或在现一、二期病灶，应再次驱梅治疗，同时做脑脊液检查除外神经梅毒。,（2） 妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿出生时RPR阳性，但滴度小于母亲的4倍，每2个月检测1次RPR或VDRL至6个月。未获感染者，则非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度从3个月龄逐渐下降，至半岁时消失。若发现其滴度保持稳定和增高，则应对患儿重新检测，并彻底治疗。有条件地区可检测FTA-ABSIgM, FTA-ABSIgM阳性者可诊断先天梅毒，但结果阴性不能排除梅毒感染。,（3）梅毒分娩后，经充分治疗后，应随访23年。若在治疗后6个月内梅毒的症状及体征持续存在，或血清滴度未下降4倍，应视为治疗失败或再感染。除需重新加倍治疗外，还应考虑做脑脊液检查以观察有无神经梅毒。多数一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清学试验转阴性，少数晚期梅毒血清非梅毒螺旋体抗体滴度低水平持续3年以上，可判断为血清固定。,谢谢,
