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1、鼠疫的临床诊治,北京地坛医院感染性疾病诊治中心 李兴旺 ,概 述,鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫原性疾病。一般先流行于鼠类，介蚤类为媒介传播给人，临床上主要表现为显著的中毒症状和出血倾向。经皮肤感染为腺鼠疫，经呼吸道传入发生肺鼠疫，并可发展成败血症，病死率极高，我国列为法定传染病之首,发病机理,感染机制 门户：皮肤与粘膜侵入 方式：媒介昆虫叮咬皮肤伤口的直接侵入经呼吸道侵入 经胃肠道侵入,发病机理,细菌侵入皮肤后在局部繁殖，经淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫） 淋巴结病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症和严重中毒症状。病菌播及肺部，发生继发性肺鼠疫 病菌如直接经呼吸道吸入，
2、先在局部淋巴组织繁殖，播及肺部，引起原发性肺鼠疫 在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，又形成败血症，称继发性败血型鼠疫,病理变化,基本病变：血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变 淋巴结肿大常与周围组织融合，形成肿块 脾、骨髓有广泛出血 皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液 心、肝、肾可见出血性炎症 肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血性浆液性渗出及散在细菌栓塞引起坏死性结节,临床表现,潜伏期：16天，多为23天，个别可达89天 潜伏期长短与感染细菌数量多少、感染的菌株毒力的强弱、感染途径、病型、以及被感染者是否经过免疫接种及个体抵抗力等因素有关 腺型和皮肤型鼠疫 ， 约为
3、28天，通常35天 肺鼠疫和原发性败血型鼠疫的潜伏期较短，约为13天 经鼠疫菌苗接种者潜伏期可延长712天,临床表现,一般症状：发病急剧，恶寒寒战。体温骤升至3940，呈稽留热头痛剧烈，有时出现中枢神经性呕吐、头晕，呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态心动过速，心律不齐，心音弱，脉博每分钟120次以上血压下降，多在10.712.06.136.67Kpa (80904550mmg)范围,临床表现,重症病人早期出现神经系统症状，意识不清，昏睡，狂燥不安，谵语，步行蹒跚，颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有重病感或恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌,鼠疫的临床分型,腺鼠疫 肺鼠疫 败血型鼠疫
4、皮肤型鼠疫 肠鼠疫,眼鼠疫 脑膜炎型鼠疫 扁桃体鼠疫 轻型鼠疫 隐性感染,各型鼠疫的特殊症状（腺鼠疫）,发病同时或12天内（很少超过1周）出现受侵局部淋巴结肿大，以股、腋、颈等淋巴结为多见（单纯腺鼠疫在细菌侵入的局部不出现症状也不发生淋巴管炎） 淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结，以腹股沟、股、腋、颈等淋巴结为多见 淋巴结肿大进展迅速，每日甚至每时都有所不同 数个淋巴结互相粘连并与皮下组织粘连，失去移动性 淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，质地坚硬，疼痛剧烈，患侧呈被迫体位 表面皮肤变红、发热,我国人间鼠疫临床类型比较,旱獭鼠疫地区：腺型：23.11；肺型：70.45败血型：6.44 黄鼠鼠
5、疫地区：腺型：77.66；肺型：4.03败血型：15.99；其它：2.32 家属鼠疫地区：腺型：91.46；败血型：6.64其它型：1.9,腺鼠疫的发病部位比较,旱獭鼠疫地区：腋腺：80.33；颈腺：11.18鼠蹊及股腺：8.19 黄鼠鼠疫地区：腋腺：15.62；颈腺：8.85鼠蹊及股腺：75.53 家属鼠疫地区：腋腺：18.68；颈腺：15.34鼠蹊及股腺：59.17,各型鼠疫的特殊症状（原发性肺鼠疫）,鼠疫临床上最重的病型，病死率高，流行病学意义最大 直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫感染 潜伏期短、发病急剧 一般症状基础上有呼吸道感染的特殊症状：病初干咳，继之咳嗽频数，咯出鲜红色血痰，痰中混有粘
6、液或纯血痰 恶寒、高热，颜面潮红，眼结膜充血；脉细速、呼吸促迫；口唇、颜面及四肢皮肤甚至全身发绀，故有“黑死病”之称 胸部检查所见与危重的临床症状不相称 若不及时给予有效治疗，病人多于23日内死亡,各型鼠疫的特殊症状（继发性肺鼠疫）,由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引起 在原发腺鼠疫或败血型鼠疫基础上，病情突然加剧 出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，随之咳出鲜红色血痰，痰中含大量鼠疫菌 可成为引起原发性肺鼠疫流行的传染源,各型鼠疫的特殊症状（败血型鼠疫）,临床上最凶恶的一型：分原发性和继发性两种 原发性败血症鼠疫具有极严重的鼠疫一般症状 但无其他型鼠疫所特有临床症状 严重中毒症状；血压下降、呼吸促迫；
7、出血；较早出现中枢神经系统症状：剧烈头痛、意识不清，狂躁不安、谵妄等，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情 不及时抢救13天内迅速死亡 继发性由腺型或其他型鼠疫未治疗或治疗不当病情恶化所致 因其血液中含鼠疫菌，可能通过媒介跳蚤成为腺鼠疫的传染源，或经过血液循环到肺部成为肺鼠疫,各型鼠疫的特殊症状（皮肤型）,皮肤鼠疫是较为少不见的类型 在鼠疫杆菌侵入皮肤的局部出现剧痛的红色丘疹，其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱，周围有炎症侵润，呈现一环状隆起，基底坚硬，水泡破溃后，创面呈灰黑色，疼痛剧烈，溃疡迅速扩大，短期内不易愈合。常并发所属淋巴结炎及淋巴管炎,各型鼠疫的特殊症状（脑膜炎型）,多为继发性，由腺鼠疫特别是
8、上肢或颈部腺鼠疫经蛛网膜下腔与淋巴腺之间的淋巴通道，不需经血行播散即可继发脑膜炎 除腺鼠疫症状外，具有严重的中枢神经系统症状 脑脊髓液鲎试验阳性，培养有时可检出鼠疫菌,各型鼠疫的特殊症状,扁桃体鼠疫 多无全身症状，仅表现为扁桃体局部发炎、疼痛、充血、水肿，有时并发颈淋巴结肿大 眼鼠疫 眼结膜充血、肿胀、疼痛剧烈，几小时后可发展为化脓性结膜炎，有较多的脓血样分泌物，有时可以检出鼠疫菌。此型病例极少见 肠鼠疫 频繁呕吐，排粘液便或水样便，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。病例少见,包括治愈的无典型鼠疫病程的病例及能走动的腺鼠疫。又称逍遥性鼠疫和小鼠疫 这类病人在流行过程中往往不易被发现 流行过后从其
9、血液中可查出鼠疫菌的抗体 无既往鼠疫菌苗接种史,各型鼠疫的特殊症状（轻型）,实验室检查,常规检查 血象：白细胞增高，中性粒细胞增多，部分病例红细胞、血小板减少 尿、便常规：可有蛋白尿、血尿；大便可见有血便或粘液便 细菌学检查 患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骺端骨髓取材标本，分离到鼠疫菌 “四步诊断”(又叫四步检查) :镜检、培养、动物接种和鼠疫噬菌体裂解试验,实验室检查,血清学检查 2次（间隔10天）采集血清，用IHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长 对首获菌株，还应进行生物学、生化学和血清学等方法的鉴定,鼠疫的诊断,流行病学线索 鼠疫特有的临床表现 鼠疫细菌
10、学或血清学依据（分离获得鼠疫菌，鼠疫噬菌体裂解阳性；或被动血凝试验血清FI抗体诊断阳性可以作出诊断）,诊断标准（流行病学史）,发病前10天内到过动物鼠疫流行区 接触过鼠疫疫区的疫源动物、动物制品及鼠疫病人 进入过鼠疫实验室，接触过鼠疫实验用品 集中出现不明原因高热、病程进展迅速的病人和自毙鼠类,诊断标准（疑似）,突然发病，高热，在未用抗菌药物（或青霉素无效）情况下，并出现下列情况之一 急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位 出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀 咳嗽、胸痛、咯鲜红色血痰或咯血 重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿 血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群 皮肤出现剧痛性红
11、色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色 剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、颅内高压、脑脊液浑浊,诊断标准（确诊病例）,疑似诊断基础上加以下实验室检测之一 患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骺端骨髓取材标本，分离到鼠疫菌 2次（间隔10天）采集血清，用IHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长,诊断（隐性感染及追溯诊断）,隐性感染：有鼠疫流行病学线索，没明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，间接血凝试验检测其血清出现1：40以上鼠疫F1抗体滴度者 追溯诊断：在有过鼠疫流行病学线索的人群中 曾出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠
12、疫菌苗，其血清经间接血凝试验检测出现1：40以上F1抗体滴度者,急性淋巴结炎：明显的外伤史或原发感染灶，全身症状较轻，局部肿大的淋巴结疼痛轻微，有活动性，与周围组织粘连较轻或不粘连，常伴有淋巴管炎，腺肿局部穿刺材料可检出化脓菌 丝虫病淋巴结肿：急性期淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生 数天后可自行消退，全身症状轻微 晚上血片检查可找到微丝蚴 免热病：由免热病菌感染引起。全身症状轻，腺肿境界明显，可移动。皮色正常，无痛，无被迫体位。预后较好,鉴别诊断（腺鼠疫与急性淋巴腺炎等）,鉴别诊断（肺鼠疫与大叶性肺炎）,多以寒战开始，继而高热，呈稽留热型，发绀、胸痛、频咳，初为干咳或有白色泡沫痰，23天后出现铁锈
13、色痰；34天后病变波及整个肺叶，出现肺突变，肺浊音界与受累肺叶相一致。检痰可查到肺炎双球菌，X线检查可见实变区出现阴影，常从肺门向外扩散，浸及全肺叶 肺鼠疫全身症状严重，胸痛轻微，无口唇及鼻周围泡疹 咳痰为鲜红色血痰，检痰可查到鼠疫菌,鉴别诊断（肺鼠疫与肺炭疽）,患者多与从事畜牧、皮毛、毛纺等职业有关。病因由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染，发病急剧、寒战、高热、咳嗽、胸痛、气促发绀，咯铁锈色血样痰，病人一般神志清醒。重症者发绀、血压下降、脉细速，出现休克。血象白细胞增多，检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌,鉴别诊断（肺鼠疫与钩体病肺出血型）,钩体病肺出血型 有疫水接触史 腓肠肌压痛淋
14、巴结肿大较轻 最终需病原学和和血清学检测,鉴别诊断（败血型鼠疫与其他败血症）,化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感染。本病起病亦急剧，常早期出现中毒症状，高烧、多汗、驰张热，皮肤粘膜有出血疹，呕血、便血、血尿。化验检查可检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等化脓球菌 炭疽败血症：可有皮肤焦痂溃疡及周围广泛无痛性非凹陷性水肿,鉴别诊断（皮肤型鼠疫与皮肤炭疽）,皮肤局部特征性焦痂、溃疡 细菌学检查,鼠疫的治疗,鼠疫的治疗原则及时治疗，减少死亡正确用药，提高疗效精心护理，促进康复消毒隔离，防止传播,治疗（一般治疗）,营养:及时给予含有丰富营养和容易消化吸收的饮食 降温、镇痛：物理降温，适量的解热
15、镇痛药物，必要时可应用镇静安神、镇痛剂 中毒症状重者可投给肾上腺皮质激素 补充液体 败血症应给予吸氧，休克者及时抗体克等 保护心脏功能,治疗（局部治疗）,局部治疗： 淋巴结切忌挤压，软化后切开引流；皮肤病灶可图0.5%1%的链霉素软膏,治疗（病原治疗）,对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选，其次是广谱抗菌素。磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药 腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为2-3g（肌注），首次注射1g，以后每4-6小时注射0.750.5g，直到体温下降。一般在退热后继续给药3天，每日1-2g，分2-4次注射,治疗（病原治疗）,肺鼠疫和鼠疫败血症：成人第1日用量5-7g，首次2g，以后每4
16、-6小时1g，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药3-5天，每天用量2g 在治疗肺鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克，因此在治疗过程中应根据患者状态，与输液、补充能量合剂等抗休克疗法相结合，制定最佳治疗方案,治疗（病原治疗）,其它抗生素的应用 庆大霉素：48万/次，静点，68小时一次，疗程710天 四环素34克/日，退热后减量。疗程710天。严重病例开始的12天必须静点 氯霉素：5075毫克/公斤/日，分次口服或注射，成人可用至24克/日。热退后减量使用。 磺胺类药物的应用主要用于辅佐性治疗和预防性投药，使用增效联磺复方制剂，可按用药说明使用 磺胺类：SD714g/天，首次4克，4小时后2克，以后12克/4小时，只体温正常后3天,出院标准,腺型及其他型鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结 皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已基本愈合后，患病局部连续3次检菌，每隔3天一次，均为阴性,
