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1、颅脑疾病与精神障碍,颅内肿瘤伴发的精神障碍 脑垂体功能异常伴发的精神障碍 颅脑外伤所致精神障碍 脑动脉硬化伴发的精神障碍 散发性脑炎伴发的精神障碍,颅内肿瘤伴发的精神障碍,症状体征 疾病病因 病理生理 诊断检查 鉴别诊断 治辽方案,症状体征,1.一般性症状 包括躯体症状和精神症状。 (1)躯体症状： 头痛：开始为发作性，以早晨、晚上多见，之后白天头痛次数增加。头痛部位多在额部及颞部，后颅窝肿瘤可后枕部头痛，并放射至眼眶部。总之，头痛以肿瘤所在侧显著。随病情发展，头痛可逐步加剧并呈持续性，咳嗽、用力、喷嚏、低头、情绪激动时头痛加剧，卧倒时减轻。 呕吐：多在清晨或空腹时发生，头痛剧烈时呕吐更为常见
2、。患者大多伴有恶心，而缺乏恶心的突发喷射性呕吐并不常见。呕吐严重的患者不能进食，食后即行吐出。幕下肿瘤较之幕上占位损害发生呕吐早而且多。 视盘水肿：幕下及中线肿瘤出现视盘水肿早，而幕上缓慢生长的肿瘤则出现较晚，甚至不发生。视盘水肿多为双侧，早期无视觉障碍，视野检查可见生理盲点扩大。视盘持续长时间水肿后，可继发视神经萎缩，视盘逐渐苍白，视力减退，提示视神经已有继发性萎缩表现，甚至失明。,(2)精神症状： 意识模糊：意识模糊是脑肿瘤的一般性症状，可表现为不同形式和多变性，可见于任何部位快速发展的肿瘤，属于急性脑器质性综合征。临床可见理解和反应困难、行动缓慢、反应迟钝、呆滞、嗜睡、注意力不集中、情感
3、淡漠、定向障碍。第三脑室发生胶样囊肿时，由于间歇性出现脑积水，意识障碍可呈波动性，有时病人可突然恢复正常，有时却很快转入谵妄状态。颅内压显著增高时，意识状态可迅速恶化，这是由于发生钩回疝之故。意识模糊并非完全由颅内压增高所致，因为脑干及间脑部肿瘤损及网状结构时，也可发生意识模糊或昏迷发作。,遗忘综合征：遗忘综合征占脑瘤病例的38%，是脑功能弥漫性损害的结果。这种综合征常见于缓慢生长的颅内肿瘤病例，但邻近脑底部和第三脑室的局限性损害亦可引起。病人早期可表现近事记忆减退或遗忘，过去经历的记忆也不能复现，甚至新记忆发生歪曲。但一般即时记忆可相对保持良好。病情发展可出现定向障碍、顺行性遗忘和伴有虚构现
4、象的柯萨可夫综合征。病人对记忆的缺陷常漠不关心。,痴呆：缓慢生长且病期较久的脑肿瘤患者可表现痴呆，表现为计算、理解和判断力的缺损。此症状可在早期因不能适应工作而被及时发现。而快速浸润生长的多形性成胶质细胞瘤亦可在起病后不久发生精神衰退。脑膜瘤可引起痴呆，特别是年长的脑肿瘤患者。对于任何迅速发展的痴呆，尤其与患者的躯体状态不相称时，应怀疑脑肿瘤的存在。中年及老年患者颅内压增高可在早期出现遗忘综合征，晚期结局常为痴呆。可出现思维缓慢，思维内容贫乏、空洞，语句不连贯，行为紊乱而奇特，不可理解及智能障碍。,精神分裂症样精神病：颅内肿瘤虽可诱发精神分裂症，但二者伴发的可能超过预期机遇，表明可能存在特殊部
5、位脑肿瘤可引起精神分裂症样精神病。此类病例临床与精神分裂症类似，但病程短暂，妄想内容并不荒诞。在幻觉中以幻听较多，也可有幻视、幻嗅及幻触等。有时可见感觉过敏或消失及感知综合障碍，感知障碍常与行为异常同时出现。,情感性障碍：颅内肿瘤伴发情感性障碍较少。一般多见情感淡漠，抑郁，多为对外界事物漠不关心，神情呆滞，缺乏主动性；也可见无故哭笑、情绪不稳、烦躁不安、抑郁、易哭、易怒、焦虑；特别是颞叶肿瘤。颅内肿瘤与躁狂发作伴发者不多见。额叶肿瘤患者表现幼稚、偶见欣快症状。,在心因基础上发生的精神病性反应：无论是患者对颅内肿瘤的态度而发生的精神病性反应，或者是手术后一过性精神病性反应都存在心因性基础，与病人
6、病前人格也有关。,人格改变和行为异常 病人表现缺乏主动性、兴趣减少、生活懒散、行为被动、不知整洁、缺乏羞耻感、不主动进食、终日呆坐或卧床不起、缄默不语，甚至类似木僵；有的或喊叫、乱跑，或收藏秽物。人格改变、行为异常与智能改变常同时出现。,2.局限性症状 精神症状的出现，因肿瘤侵犯的部位不同而表现各异。各部位脑瘤的定位症状各具有其特点，可根据该部位神经解剖结构和生理功能来判断。,(1)额叶：额叶位于中央沟前，侧裂之上。额叶背外侧面及底面由大脑中动脉供血，内侧面则来自大脑前动脉。额叶肿瘤可表现3 方面障碍，即随意运动，语言表达和精神活动。 随意运动：额叶传出冲动经由脑桥到达对侧小脑半球，对随意运动
7、进行共济调节。额叶背外侧面肿瘤可引起对侧肢体共济失调症状，但无眼球震颤。中央前回即运动区发生肿瘤时可引起局灶性运动性癫痫，发作时意识不丧失，面肌或手指出现阵挛性抽搐。 语言表达：左侧额下回岛盖区病变产生运动性或表达性失语。,精神活动：主要表现精神呆滞，表情淡漠，记忆力、注意力、理解力和判断力减退，思维与综合能力下降，不注意整洁，不知大小便。有时出现强握和摸索反射，主侧半球受损可有失语。 A.人格改变：额叶肿瘤患者的行为变得放纵和笨拙，情绪欣快，稚气，表现猥亵的愚蠢性诙谐。额叶肿瘤患者以相反的情感和意志活动同时存在为特征，如欣快与情感淡漠并存，爱开玩笑与对周围漠不关心同在。不负责任，易激惹和自制
8、力缺乏亦系常见改变。 B. 无欲- 运动不能- 意志缺乏综合征：额前叶病变时可出现这一综合征，特别是两侧性损害。患者表现情感淡漠，对周围缺乏兴趣，不注意仪表整洁，迟钝，漫不经心，想象力和思维能力减退，缺乏主动性，记忆和智力减退，行动缓慢，面部表情迷惘，呆木。 C.木僵：额叶肿瘤迅速生长时观察到木僵表现，患者在长时间内不活动，缄默不食，甚至可出现排尿控制能力的障碍。 上述额叶综合征并非特异性，临床同样可见于颞叶肿瘤病例，而颞叶损害引起的钩回发作亦见于额叶肿瘤。,(2)胼胝体：手术切除胼胝体并不产生任何症状，而胼胝体肿瘤所引起严重精神症状较其他部位多见。主要由于损及邻近的额叶和间脑、中脑的关系。
9、胼胝体前部肿瘤在未出现神经系统体征、头痛和颅内压增高之前即已发生明显的精神衰退,临床可出现情感障碍和智能缺陷。胼胝体前部及中1/3 肿瘤，可有言语障碍，如言语贫乏、模仿言语，以及对言语理解能力的缺损。 胼胝体后部受损，则常出现记忆及定向障碍，对周围事物的识别也发生困难。 由于肿瘤容易损害邻近的脑组织，如第三脑室、间脑和扣带束等，因此可伴随更丰富的精神症状。胼胝体肿瘤时人格障碍类似额叶肿瘤所引起者。累及间脑部位可见嗜睡、昏睡和运动不能，怪异的异常运动姿态类似紧张症。,(3)颞叶：颞叶肿瘤时精神症状是触目的。多有颅内压增高、视野缺损、感觉性失语、癫痫、精神自动症、幻觉，深部病变可出现对侧同向偏盲或
10、1/4 视野缺损。主侧半球病变可出现感觉性失语。由于颞叶与额叶邻近且有密切的纤维联系，故此处肿瘤可出现一些额叶症状，如人格改变，无欲运动不能意志缺乏综合征，木僵等。局限于颞叶的肿瘤可有两种形式的精神紊乱，包括钩回发作和发作间歇期的行为与情绪改变。,钩回发作：发作时往往以幻味和幻嗅开始，突然闻到或尝到恶臭或怪味，部分可伴有轻度眩晕，继之呈迷惘和梦样状态称作钩回发作。其时患者出现不真实感，如似曾相识或旧事如新，视物显大或显小，周围声音觉得特别响亮。空间和时间的感知也有改变，觉得近物遥远，时间似电影快镜头样的飞逝，长时间经历一闪即过，可有上腹不适感上行，亦伴有恐惧感。幻视可为原始性，看到亮光，但伴有
11、梦境的复杂幻觉多见。幻听少见，往往与其他形式幻觉交织于一起形成复合的梦呓样体验。发作时可见口部自动动作，如咀嚼，舔唇，尝味运动。,自动症：自动症亦属常见，多在晚间出现。自动症的形式多种多样，多持续短暂，事后遗忘。患者可仅有简单的动作，如在室内无目的走动，整理衣物，搬动东西，有时可发生较复杂的行为，如漫游外出。作为具体患者，每次自动症发作是相同的。 发作间歇期的行为与情绪改变：颞叶肿瘤时的人格改变并无特异性，11%的颞叶肿瘤患者有病态人格和偏执的倾向，关注自己健康和易激惹。颞叶肿瘤时原有人格特征突出化，或者是病前人格对肿瘤或癫痫发作的反应形式。,情绪方面表现不稳定，易激惹和富于攻击性。常发生暴发
12、性情绪和强暴行为。 一些颞叶肿瘤患者有焦虑、抑郁心境不良等表现，需与抑郁症区别。 发作间期出现精神分裂症样精神病者并不少见，可能这类病例有的是肿瘤促使或诱发具有精神分裂症遗传素质者发病，另一些可能直接由颞叶病变引起。,(4)顶叶：顶叶肿瘤引起的精神症状较额叶或颞叶肿瘤少。易导致认知功能障碍，主要为感觉障碍。常出现感觉性癫痫，对侧肢体、躯干感觉(包括皮质觉)减退、发作性感觉异常、失用等。主侧半球病变可有失读、失写、失算及自体部位失认症等。顶叶肿瘤时可发生高级感觉综合功能缺陷，患者具有许多复杂的认知活动障碍，双侧顶叶病变可引起视觉空间判断困难及地形定向障碍。 体象的形成是顶叶皮质通过本体感受器传入
13、信息进行综合的结果。因此顶叶肿瘤患者可出现各种体象障碍，患者的触觉和痛觉并未受损，但却不能通过触摸来辨别物体，即实体感觉障碍(astereognosis)，不能说出手心划的字或图形是什么，称之书写感丧失。当顶叶后部肿瘤波及枕叶时可见相貌失认症。 顶叶肿瘤患者可有抑郁表现，人格障碍则较少见。这类患者对自体和周围事物(如衣服)的左右都不能恰当地注意，患者可出现穿衣踌躇和困难，称为穿衣失用症(dressing apraxia)有时会导致误诊为痴呆或癔症。,(5)枕叶： 枕叶肿瘤比较少见，其引起精神症状主要表现视觉方面的障碍，以幻视最为常见。除可引起视野缺损外，没有明确的局限性症状。临床产生对侧同向偏
14、盲，主侧半球病变可有视觉失认症，即不认识看到的物体和颜色。 顶叶与颞叶后部病变只出现对侧下1/4 或上1/4 视野缺损。如为枕叶刺激性病灶，可见原始性幻视。 枕叶肿瘤累及顶叶和颞叶时发生复杂的视幻形象。由于此处肿瘤较早引起颅内压增高，可有相应的精神症状。,(6)间脑：肿瘤可损害丘脑、丘脑下部及其邻近的第三脑室。可表现代谢障碍、内分泌障碍、自主神经功能紊乱、神经精神障碍等。表现出较显著的精神症状。如明显的记忆缺损、智能衰退。人格改变主要有：易激惹、过敏、冲动、兴奋，对工作不负责任、粗心大意，不关心别人，行为幼稚、愚蠢及个人习惯改变等。 记忆障碍：累及第三脑室的肿瘤有14%存在记忆缺陷，有的表现为
15、遗忘-虚构综合征。 痴呆：由于脑脊液循环的慢性阻塞可致皮质萎缩，故间脑肿瘤可有痴呆表现，在中年和老年患者尤易发生。 人格改变：间脑肿瘤可见类似与额叶综合征时的人格改变，如主动性降低，行为幼稚，愚蠢的诙谐等，但与额叶损害不同处，间脑病变的患者自知力不受损。 阵发性或周期性精神障碍：间脑部位病变可引起阵发性或周期性行为改变。患者情绪波动性大，时而抑郁时而情绪高涨，或情绪控制能力减低动辄引起盛怒。局限于间脑的肿瘤可见无目的兴奋和停滞发呆相交替的精神病发作，每一时相持续12 周。第三脑室胶样囊肿患者可有突然开始和突然停止的头痛，谵妄或意识模糊发作。 嗜睡贪食：间脑肿瘤常引起的嗜睡和睡眠过度，但可唤醒，
16、有的食欲增加，有定位诊断价值。,(7)幕下肿瘤：幕下肿瘤精神症状出现较少，且多在疾病晚期出现。此类包括小脑、小脑脑桥角、脑桥和延髓的肿瘤，亦即后颅窝肿瘤。脑桥和延髓位于脑干下部，如果有新生物生长可出现发作性缄默、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳及意识模糊至意识丧失，与颅内压增高无关。发作持续短暂，仅310min，伴发心律、呼吸、血压、皮肤色泽、四肢肌张力改变。颅后窝肿瘤病人在术前和术后易于发生短暂性精神障碍，其时意识清醒，主要表现为抑郁或偏执性精神病。,(8)中央区：可表现刺激症状，为对侧肢体局限性抽搐发作，也可发展为全身性抽搐发作。,(9)垂体：表现嗜睡、多尿、肥胖、性功能变化、局限性遗忘症、人
17、格改变，以及颞叶癫痫的钩回发作等。精神迟钝、情感淡漠、行为被动、对自身健康漠不关心、情绪不稳、易激惹或突然发怒也很常见，或出现偏执状态。,疾病病因,1.肿瘤的部位 额、颞叶肿瘤其精神症状的发生率明显高于其他部位的肿瘤。颞叶肿瘤常出现视听幻觉，额叶肿瘤常表现出滑稽动作及言语。肿瘤位于大脑左半球或右半球对精神症状的影响也存在差异。 2.脑瘤的组织学类型及生长速度 快速生长伴颅内压增高者多出现急性脑器质性综合征；慢性生长的肿瘤易导致认知障碍或局部神经缺失症状，缓慢生长肿瘤导致的认知缺陷与发病前的智能有关。 3.肿瘤大小 体积越大症状越明显。 4.病前的功能状态。 5.脑肿瘤术后。总之，脑肿瘤所致精神障碍与多种因素的综合作用有关。,
