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1、缺血性脑血管病的临床诊断,刘慧勤,诊断步骤（what? where?）,1、初步诊断：是否卒中？缺血或出血？,2、血管损伤判定：哪支？,4、病理生理学判定：损伤程度？缺血时间？,3、卒中机制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？,5、全身危险因素评估：血压、血脂、血糖等,6、卒中严重程度：根据NIHSS评分、影像学表现,7、病人的总体因素：年龄、社会、经济、心理等,前循环血管解剖,大脑前动脉（ACA）,皮层支：支配大脑半球的前内侧 深穿支：尾状核、额叶底部,大脑中动脉 (MCA),深穿支（豆纹动脉）：基底节、内囊 皮层支： 上支：外侧裂以上的半球外侧下支：外侧裂以下的颞叶、顶叶下部,脉络膜前动脉（
2、AChA ）（沿视束行走，终于外侧膝状体，位于前后循环之间）,深穿支：苍白球、内囊后肢 皮层支：颞叶内侧、部分中脑和丘脑,ACA,MCA,PCA,MCA深穿支,PCoA深穿支,丘脑穿通动脉from PCA,丘脑膝状体 动脉 from PCA,AChA,ACA深穿支,AChA,AChA,后循环血管解剖,延髓,桥脑,中脑,小脑,前组：椎动脉、脊髓前动脉 外组：小脑后下A.（下）、椎动脉（中）、小脑前下A. （上） 后祖：脊髓后动脉（下）、小脑后下A.（上）,前组：基底动脉 外组：小脑前下A. 后祖：小脑上A.,前组：大脑后动脉 外组：脉络膜后内动脉 后祖：小脑上A.,小脑上A.（SCA） 小脑前下
3、A. (AICA) 小脑后下A. (PICA),PCA,Ch A,SCA,BA,AICA,BA,SCA 外侧枝,SCA 内侧枝,脊前a,脊后a,PICA,PICA外侧,PICA内侧,AICA,诊断步骤（what? where?）,1、初步诊断：是否卒中？缺血或出血？,2、血管损伤判定：哪支？,4、病理生理学判定：损伤程度？缺血时间？,3、卒中机制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？,5、全身危险因素评估：血压、血脂、血糖等,6、卒中严重程度：根据NIHSS评分、影像学表现,7、病人的总体因素：年龄、社会、经济、心理等,病理机制,血栓形成,动脉粥样硬化 血液的高凝状态：红细胞增多、血小板增多 动脉炎
4、 血管夹层,栓塞（栓子）,低灌注,心脏 大动脉如主动脉、颈动脉、椎动脉，动脉-动脉栓塞 静脉：反常性栓塞（通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔） 其他如气体、脂肪、细菌、肿瘤细胞等,心功能衰竭、全身低血压 分水岭的低灌注,血管病理,常见： ICA起源处 、虹吸部，MCA，ACA，VA起源处， 椎动脉颅内段、基底动脉、PCA起源处,动脉粥样硬化,很少影响大动脉的远段表浅支,透明样变,影响穿通支,栓塞位点,决定于栓子的性质和大小,梗死累及大脑大动脉的不同分支强烈提示栓塞,The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST)分型,1)心源性脑栓塞 (
5、cardioembolism),2)大动脉粥样硬化性卒中 (large artery atherosclerosis),3)小动脉卒中腔隙性脑梗死 (small artery occlusion lacunar),4)其他原因引发的缺血性卒中（如高凝等）,5)原因不明的缺血性卒中,大脑中动脉梗塞,大脑中动脉梗塞,临床表现,MCA上支梗塞,偏瘫：不累及下肢 偏身感觉障碍 凝视障碍：双眼向病灶侧 失语（左）对侧空间忽视（右）,MCA下支梗塞 （颞叶外侧+顶下小叶）,视野缺损 Wernick 失语（左） 行为异常,MCA深穿支梗塞,MCA领域节段性梗死,偏瘫：面、上肢、下肢一致（感觉纤维位于内囊后肢
6、） 经皮层感觉/运动性失语（左）,几乎总是栓塞引起的,大脑前动脉梗塞,大脑前动脉梗塞,临床表现,ACA深穿支梗塞,ACA皮层支梗塞,对侧偏瘫，上肢重，轻度感觉障碍 Broca失语 尿失禁（旁中央小叶） 强握反射 精神症状,ACA主干梗塞,深穿支+皮层支,对侧面舌瘫及上肢轻瘫,颈内动脉闭塞,诊断线索,最重要线索：单眼盲,TIA发作,低灌注： 发作频繁、短暂、刻版 栓子脱落：发作时间长，次数少,频繁的头痛：侧枝扩张引起,通常伴有其他冠状动脉或周围血管的病变,症状：ACA+MCA,动脉粥样硬化性狭窄常见表现,椎动脉起源处的斑块狭窄：常表现为反复短暂的TIA，包括头 晕、平衡丧失、复视等,椎动脉颅内段
7、的斑块狭窄：常表现为Wallenberg 综合征,基底动脉的粥样斑块：通常引起双侧症状，严重时出现闭锁综合征,临床表现,后循环梗塞,最常栓塞：颅内椎动脉-导致小脑梗死远端基底动脉-导致基底动脉尖综合征一侧大脑后动脉-导致对侧偏盲,后循环梗死,临床表现,栓塞所致的常见表现,深穿支梗死的常见表现,桥脑的旁正中区梗死：可引起纯运动障碍,丘脑的腔梗：引起纯感觉障碍,小脑梗死,经常误诊2个主要症状：感觉头晕或失衡；异常步态PICA： 眩晕、步态和躯干失衡、眼震、共济失调、有大面积水肿发生 SCA：症状轻，恢复快，头昏、构音障碍、共济失调、眩晕和眼震不明显 AICA：通常同时累及脑干，（交叉性感觉障碍、Horners、共济失调、眩晕、周围性面瘫、听力丧失、对侧轻偏瘫）、内耳缺血早于梗死,Thank you!,
