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1、腰椎管狭窄的疾病与护理,主讲人：肖晓月,目录,基本概念 病因分类 临床表现 鉴别诊断 治疗方法 护理,基本概念,腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。 在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。,病因分类,腰椎管狭窄症的病因分为先天性和后天性。 在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因。,先天性椎管狭窄是由于在骨发育不良所致，由于脊柱的生长形成中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄致病。大部分患者开始无症状，到中年后由于脊
2、柱的一些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄的症状及体征出现。,后天性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。 常见于椎管的退行性病变。,椎管发育不良及退行性使椎管容积减少，压力增加，导致其内神经、血管和组织受压或缺血，出现马尾神经或神经根受压症状。,按解剖部位分可分为： 中央型狭窄 侧隐窝狭窄 神经根孔狭窄,临床表现,本病起病多隐匿，病程缓慢，好发于4050岁之间的男性。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状。 1、腰腿痛 发育性腰椎管狭窄
3、病人多数有腰痛及腹股沟和股部的疼痛，而继发性腰椎管狭窄者几乎皆有反复发作的下睡疼痛，并且往往伴有单恻或双侧的大腿外侧、后侧度蛀部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。,2、下腰痛 特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重，这是因为腰椎过伸时椎间隙前部增宽，后部变窄，使椎间盘及纤维环向椎管腔内突出，同时黄韧带也随着松弛增厚，形成褶皱，使椎间孔变窄小，阻致椎管容积进一步减小变窄，压迫或刺激神经根与马尾神经而出现疼痛。,很多病人喜欢走路时往前倾，这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿，通过前倾，可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素，使椎管容积相对加大，受
4、压迫的神经暂时得到减轻，同样，患者在上山，骑自行车，上楼梯的屈曲姿势下症状也能得到减轻，在下山和脊柱后伸时加重。,3、间歇性跛行间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病人。有人观察过105例腰椎骨狭窄症中就有98例出现间歇性跛行，以多椎段的腰椎管狭窄多见。并呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行对本病的诊断具有重要意义。,有人曾将本病的间歇性跛行分为位置性跛行和缺血性跛行两类。
5、位置性跛行 占多数。步行或较久站立后出现间歇性跛行蹲下或弯腰后症状缓解，所以这类病人常弯腰行走。另外伸腰、仰卧、俯卧均可加重疼痛，侧卧屈膝可缓解疼痛。此类间歇性跛行主要是由黄韧带向椎管腔内隆突压迫马尾神经所致。 缺血性跛行 占少数。在行走或活动下肢后出现肌肉痉挛性疼痛，在停止活动后疼痛即可消失。这种痉挛性疼痛多发生在小腿时外侧肌群。,总之，腰椎管狭窄症之所以出现间歇性跛行，多数学者认为是站立或行走活动增加了神经根对血液供应的需要，而腰椎前凸的增大常使椎管进一步狭窄，减少了血液的供应，并影像了静脉的回流，最终加剧了神经根的缺血状态，所以出现神经源性间歇性跛行。它与血管源性间歇性跛行的不同处在于下
6、肢周围血液循环始终正常，足背动脉搏动良好，而且常伴有下摆痛症状。,4.马尾神经综合症当严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能的障碍。 5、神经体征腰椎管狭窄症因椎管腔的减小是缓慢发生的，神经组织可逐新适应其狭窄的改变，所以多数病人仅有轻微的体征。如令病人疾步快走后可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少数为阳性。发育性腰椎管狭窄者多数腰椎前凸消失，少数有侧弯，脊柱活动除后伸受限外多无其他异常。,.做腰部过伸动作 可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征,6、主诉与医生客观检查相矛盾：患者主诉较多，甚
7、至可有典型的坐骨神经放射痛，由于临诊时短暂的休息，使椎管内压恢复至原来的状态，故检查体征时常为阴性。这种主诉与体征的不统一性，误认为“夸大主诉”。,辅助检查,1腰部正侧位X线片：可显示椎体、椎间关节和椎板的退行性变，亦可测量腰椎管的矢径和横径； 2腰穿及椎管造影：造影剂通过脊髓时，出现造影剂流动缓慢或受阻，亦可有造影剂变细现象，这都说明患者脊髓受到压迫，存在椎管狭窄情况； 3CT及CTM检查:可显示中央椎管和侧隐窝椎管、黄韧带肥厚和腰间盘突出； 4MRI检查 ：可评估椎间盘、神经根、后纵韧带及椎间孔的情况； 5. 其他，如肌电图检查等（可帮助判断受压神经部位及鉴别诊断）。,治疗方法,1、保守疗
8、法：适合症状较轻者 （1） 卧床休息 一般采取屈髋、屈膝位侧卧（3-5周） ，对于老年人长期卧床易引起肌肉萎缩、深静脉血栓及肺炎等并发症建议不超过2-3周 （2）药物治疗（3）功能锻炼 可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。,（4）支具应用 腰围（或保护性支架）可减轻脊柱运动时关节突及椎间盘对马尾神经根动态的牵拉及压迫，但不宜长期应用，容易造成肌肉萎缩。 （5）封闭治疗，按摩，针灸等保守治疗：有一定的辅助性疗效。,2、手术,手术治疗主要适用于：经非手术治疗无效者；出现明显的神经根症状；对于继发性腰椎椎管狭窄，进行性加重的腰
9、椎滑脱及伴有腰椎侧凸或后凸者，已伴有相应的临床症状和体征。 手术的方法是减压术，或同时行减压、融合术。,并发症,手术相关的并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经根损伤等。 术后围手术期有可能出现休克、深静脉血栓，呼吸困难、肺部感染及肺不张，尿路感染，腹胀呕吐等全身并发症。需要密切观察病情及时发现异常，迅速给予正确处理。,手术后常见的并发症 1、下肢疼痛未消失 2、腰疼未消失少见的并发症 硬膜外血肿 腰椎间隙感染另外还有些远期并发症：脊柱融合失败，内固定器械松动断裂，脊柱不稳定，脊柱畸形，神经根粘连等。,术后护理,1 体位护理：一般卧床34周，术后初次翻身在麻醉消失后35 h进行，防止
10、过早翻身引起伤口活动性出血；在此之前护士应注意按摩骶尾部及其它受压部位皮肤，防止褥疮。视病人体质12 h按摩1次，每次510 min。翻身时由护士协助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，两手同时用力，作滚筒式翻身，动作应稳而准，避免脊柱过度扭曲造成术后伤口出血，一般平卧23 h，侧卧1530 min。,2 观察双下肢感觉运动功能：麻醉消失后以钝形针尖如回形针尖轻触病人双下肢或趾尖皮肤，观察有否知觉或痛觉，本组没有发生肢体感觉丧失。术中因神经牵拉，可致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松1020 mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。同时，
11、协助病人主动或被动训练足趾，3次/d，每次35 min。,3.严密观察患者病情变化 检测生命体征 准确记录出入量 注意患者安全 完成基础护理 尿管：不打折、观察尿液量，颜色，形状 输液管路：是否通畅，穿刺部位情况 伤口护理：不打折、观察引流量，颜色，形状伤口敷料是否干洁,4、疼痛 分散病人注意力 若有自控镇痛装置（PCA），教会病人在疼痛时使用 根据病情遵医嘱使用适量的镇痛剂，以缓解疼痛 对于高龄患者，严密观察其神志、呼吸及主诉,5、饮食宣教 6、功能锻炼,锻炼计划,预防并发症,肺部感染-有效咳嗽，叩背翻身 皮肤褥疮-定时翻身Q2h骨窿突处贴防褥疮贴膜使用气垫床交班、记录 伤口感染-注意伤口清洁干净；常规预防感染静脉输入抗生素，做好宣教,出院指导,继续坚持功能锻炼,避免劳累 减肥 保暖,生活规律 戒烟限酒,预防性药物 适当补充钙和维生素D 加强高营养物质的摄入,术后带腰围逐渐下床活动 定期复查、不适随诊,
