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1、胸部创伤及护理,一、概 述,创伤是现代社会中一个突出的问题，被称为“发达社会疾病”给社会造成了严重负担和经济损失,我国因创伤致死者每年约十余万人，伤百余万人40岁以下人群中的第一位死亡原因,胸部创伤的严重性 发生率：无论平时或战时，发生率或危害程度在创伤中均占有十分重要的地位胸部创伤在战时约占伤员总数的7%12% 交通伤中约35%40%有胸部损伤 死亡率：有心肺重要器官-呼吸循环合并其他脏器伤占8-10%合并症多ARDS、ALI、MODS，病死率高，在创 伤致死原因中据第一位,胸部创伤的进展和现状 创伤救治工作中，在第一次和第二次世界大战后由于磺胺、青霉素等抗生素问世和输血技术的提高，对创伤感
2、染和失血性休克救治有了极大的发展,70年代后人工肾、呼吸器以及经皮穿刺的心、肺支持技术相继用于临床，分别对严重肾功能不全、呼吸功能不全以及心肺功能不全增添了现代化的救治手段,放射影像学包括胸部计算机断层摄影、磁共振、二维超声心动图、核素扫描等先进技术 ，给胸部创伤的早期诊断、早期治疗和疗效评价提供了重要手段,近10多年来，创伤严重程度评分方法引起了广泛关注，有院前创伤严重程度评分法和院内评分法。特别是对战时或灾难事故中出现大批病人分类和后送会有重要意义,一般胸部创伤的救治现已形成常规,严重胸部创伤包括胸伤合并多发伤早期现场和运输途中的死亡率仍很高，所以加强现场和运输途中的救治就成了当前一个突出
3、问题,二、胸部创伤的分类,胸壁(软组织)挫伤胸廓伤(含骨折)钝性伤 闭合伤 冲击伤(爆震伤)胸腔脏器伤胸腹联合伤 胸部创伤切线伤 火器伤 非穿透伤(胸壁伤) 贯通伤盲管伤开放伤贯通伤锐器伤 穿透伤(胸腔伤) 盲管伤胸腹联合伤,胸部闭合伤以平时多见，常由车祸、坠落、塌方、斗殴等引起，当前最常见于交通事故胸部开放伤以战时多见，而且多见于火器伤，也有锐器伤，占胸部创伤的13.4%27%,三、胸部外伤的病理生理,解剖生理,胸部：胸壁、胸膜、胸腔内脏器组成（心脏大血管、气管、食管、肺） 胸壁：胸椎、胸骨、肋骨组成的骨性胸廓以及附着在外面的肌群、软组织和皮肤组织 是身体暴露较大部分,胸部结构,胸壁 保护胸
4、内脏器 参与呼吸运动 胸内脏器 呼吸功能 循环功能 胸膜 表面纤维膜 脏层、壁层、纵隔,壁层与脏层胸膜潜在腔隙 正常情况下胸膜腔不存在呈负压 吸气时负压增大，回心血量及肺血量增加 呼气时负压减小，促进肺静脉血流入左心房,胸膜腔,胸腔分为三部分右肺间隙（右肺和壁、脏两层胸膜） 左肺间隙（左肺和壁、脏两层胸膜） 纵隔（胸腔中央，上为胸腔入口，下为膈肌，两侧为左、右肺间隙前有胸骨，后抵胸椎） 纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡,维持正常通气功能，除神经 支配外，取决于以下诸因素胸部结构的完整 肋间肌及膈肌的正常运动 胸膜腔负压的保持 呼吸道通畅,胸部外伤病理 1.急性呼吸功能障碍,外呼吸障碍疼
5、痛和胸廓稳定性破坏使胸壁顺应性减低血胸、气胸或膈疝使肺受压和纵隔移位开放性气胸和连枷胸所致纵隔摆动和胸膜腔负压受损,开放性气胸的后果,严重呼吸循环障碍：缺氧和休克,肺萎陷,纵隔摆动,残气对流,腔静脉扭曲,膈肌损伤使主要部分呼吸泵功能丧失 呼吸道为血块、异物、呕吐物堵塞或者由分泌物增多和排痰功能受损引起下呼吸道分泌物淤积,肺实质损伤 胸部钝性所致肺挫伤或者冲击波所致肺爆震伤，引起广泛的肺泡和毛细血管破裂、肺出血和肺水肿使肺顺应性降低、气体交换面积减小、通气/灌注比率失调、死腔通气和肺内右向左分流量增大等，是胸部伤后呼吸功能障碍的常见原因,2.急性循环功能障碍胸腹腔内积血是胸外伤后常见的并发症，占
6、22.9%77.8% 大量积血积液至伤侧肺和纵隔受压、纵隔摆动或移位，常伴有呼吸道阻塞，造成有效循环血量骤减，导致窒息、休克,失血性休克是胸部创伤后早期患者死亡的主要原因，失血超过全身血容量的15%，机体可以通过调整各组织、器官间的血流分配和“自体扩容”等代偿性适应反应来维持循环功能稳定。 若急性失血量达全身血容量的30%，则可危机生命 休克期拖延过久会造成心、肾、脑重要脏器的缺血、缺氧性损害,胸痛，呼吸加重 呼吸困难：胸闷、气短 咯血，泡沫状血性痰 休克症状：面色苍白，皮肤湿冷，脉搏快、细弱，血压下降,胸部外伤临床表现,胸部创伤的急救处理原则 补充血容量 呼吸道管理 解除呼吸道梗阻 及时处理
7、开放性和张力性气胸 及时处理心包填塞 纠正反常呼吸,四、胸部外伤的护理,1. 急救护理 2. 胸腔闭式引流的护理 3. 一般常规护理,1.急救护理现场急救 注意判断伤情，有无复合伤 心搏骤停，立即进行心肺复苏 连枷胸：用厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸。,开放性气胸：立即用敷料（最好为凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸积气量多的闭合性气胸或张力性气胸应立即行穿刺抽气或胸膜腔引流,张力性气胸,回心血流受阻,纵隔移位,缺氧,肺受压,气体只进不出,单向活瓣,(严重呼吸循环功能障碍),胸腔压力迅速,后果,胸腔穿刺,胸腔闭式引流,闭合性气胸,治 疗,抽气减压,胸腔闭式引流,急救：先
8、封闭伤口,开放性气胸,治 疗,急救：粗针头穿刺胸膜腔减压，外接单向活瓣,张力性气胸,治 疗,维持呼吸功能 吸氧、保持呼吸道通畅，预防窒息 祛痰、雾化，以稀释痰液并促使其排出 病情稳定者半坐卧位 预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背、咳嗽，病情允许早期下床活动 必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸,补充血容量，维持心输出量 迅速建立静脉输液通路：2条或多条 快速 补充血容量、保证静脉用药 监测中心静脉压的前提下，指导补充速度（晶胶比为2-3:1）、维持水、电解质及酸碱平衡 应用微量泵调节升压药物,是挽救生命的有效方法，要当机立断 如有刀伤、异物，术前不要盲目拔除 注意探查合并伤,开胸探查注意事项
9、,失血抢救,病情观察 严密观察生命体征 胸部情况 有无气管移位，皮下气肿等 必要时测定中心静脉压和尿量等，注意观察有无心脏压塞征象,2.胸腔闭式引流的护理 目 的：排除胸膜腔内的液体、气体、积血等，恢复和保持胸腔内负压，维持纵膈的正常位置促进肺迅速膨胀，防止感染 适应证：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。,位置:,依据体征和胸部X线检查结果确定。 积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第68肋间插管引流； 积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第2肋间 脓胸常选在脓液积聚的最低位。,用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径为1.52cm的橡皮管，不易折叠
10、堵塞而利于通畅引流 用于排气的胸膜腔引流管则选用质地较软、管径为1cm的塑胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。,胸腔引流装置有：单瓶、双瓶、三瓶等 目前已有各种一次性使用的塑料胸膜腔引流装置被临床广泛应用 引流瓶及管道均进行消毒与准备 安装胸腔闭式引流在手术室进行,单瓶水封式系统： 瓶内盛无菌生理盐水约200ml，长管的下端插至水平面下34cm，在瓶侧壁打孔与外界相通。 使用时，将病人胸膜腔引流管连接于水封瓶的长玻璃管，接通后即见管内水柱上升，高出水平面810cm，并随呼吸上下移动。若水柱不动，提示引流管不通。,双瓶水封式系统：包括上述相同的水封瓶与集液瓶，在引流胸膜腔内液体
11、时，水封下的密闭系统不会受到引流量的影响。,随时检查引流装置密闭及引流管有无脱落 水封瓶长玻璃没入水中34cm，并始终保持直立 搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入,要点及注意事项,1.保持管道的密闭和无菌,胸腔闭式引流护理,引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理,引流装置应固定良好、保持无菌 引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 按规定时间更换底水，更换时严格遵守无菌操作规程,2.严格无菌操作，防止逆行操作,胸腔
12、闭式引流护理,病人取半坐卧位 定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张,3.保持引流管通畅,胸腔闭式引流护理,4.观察记录 观察引流液的颜色、性状、水柱波动范围成人200-300ml/h，小儿4ml/kg/h 观察玻璃管的水柱一般情况下水柱上下波动约46cm若水柱波动过高，可能存在肺不张若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张 注意观察病人的呼吸情况及双肺呼吸音 观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录,5.拔管指征 4872h临床观察无气体溢出，或引流液明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，
13、X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。 拔管后注意观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气渗液出血，皮下气肿,7.更换引流瓶底液注意事项：无菌规范密闭（保持负压）,一般常规护理 (1)护理评估 健康史 身体状况 心理和社会支持状况,(2)护理诊断/问题 气体交换受损:疼痛、外伤 、胸廓运动受限 心输出量减少：大出血、心律失常 疼痛：组织损伤有关 潜在并发症：ARDS、肺不张、肺部或胸腔感染 恐惧 ：突然、强烈的意外创伤有关,(3)预期目标 病人能维持正常的呼吸功能 病人能维持有效循环血量 病人自述疼痛减轻 病人无感染等并发症的发生 病人恐惧减轻,护理措施,1.监测呼吸功能呼吸频率、节
14、律，有无皮下气肿 口唇肢端有无发绀 胸廓有无单侧或双侧塌陷 连续监测血氧饱和度及呼气末CO2,2.保证通气功能(1)彻底清除呼吸道分泌物清醒者协助排痰昏迷能呼吸者给予口咽管道气管插管或气管切开,(2)呼吸机辅助呼吸机械通气时，尽量避免吸纯氧，防氧中毒肺水肿明显、缺氧严重而使用呼气末正压通气者压力限制在515cmH2O观察双侧呼吸音，血气分析结果及时调整,(3)控制体位以改善呼吸功能休克者可取平卧位循环稳定须半卧位,3实施肺部体疗： 体位引流 肺部振荡 负压吸引 雾化吸入 深呼吸 肢体活动,重视体位引流,休克纠正后采取斜坡卧位，床头抬高1015 全麻清醒后血流动力学稳定，采用半坐卧位，床头抬高4
15、560 特殊病人根据情况采用间断俯卧位,合理的呼吸道湿化,湿化器的温度一般设置在3139 拔除气管插管后，每日进行两次超声雾化 雾化液的配方和雾化时间依患者病情而定,膨肺,膨肺的方式:手控呼吸加纯氧进行 呼吸囊连接氧气膨肺的时机:吸痰前后或拔除气管插管前使用,鼓肺的潮气量:膨肺的潮气量控制在2030ml/kg,不宜过大 鼓肺的方法：送气后屏气0.51秒，呼气时让皮囊迅速打开，利用肺内外压力差，将气道分泌物排出体外,鼓肺的注意事项：血液动力学不稳定的病人慎用拔除气管插管的病人做深呼吸、吹气球,肺部震荡,护士双手扣打、使用呼吸治疗仪,扣打的方式：双手并扰拱成杯状，腕部放松，由下自上、自外向内，迅速
16、而有规律的拍击胸背部各肺叶（注意胸部伤口），扣击力量适中，每2小时进行一次,侧胸挤压：在整个呼吸期手掌紧贴胸壁，施加压力并轻柔上下抖动，同时鼓励病人使用腹肌咳嗽,呼吸治疗仪的作用:通过定向振动,促使痰液由小支气管进入大气管，最终刺激咯嗽反射中枢而排出体外，可有效预防肺不张,方法：振动频率每秒30次,每次510分钟 注意事项：使用物理治疗仪前要观察胸腔引流液的性质和引流量，判断无活动性出血时方可使用机械通气期间，将呼吸机调至叹息样通气模式,吹气瓶运动是一种产生正呼气压的一种简单而便宜的方法。具体方法：指导患者用盛水10cm深并连接40cm长，直径1cm塑料管的吹气瓶装置做深呼吸运动，使呼气峰压力为101cmH2o,伏卧位通气多用于机械通气患者，是一种短暂支接通气的治疗方法，尤其是适用于ARDS的患者。在当今护理中，它是一种富有挑战的护理措施,
