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1、吉林大学第一医院新员工入职培训 （感染控制部分）,医院感染控制办公室 陈玉坤,医院感染控制管理范畴,（一）传染病疫情上报 （二）医院感染监测 （三）医院感染爆发调查与处置 （四）环境微生物学监测 （五）医院清洁、消毒与灭菌 （六）医务人员手卫生的管理 （七）医疗废物的管理 （八）抗菌药物合理应用与细菌耐药监测 （九）职业防护与生物安全,*,从事医院感染控制工作的法律依据,2000年 医院感染管理规范（试行）（已作废） 2001年 医院感染诊断标准（试行） 2002年 职业病防治法、消毒管理办法 2003年 突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、医疗机构废弃物管理办法、医疗废弃物分类目录
2、2004年 传染病防治法、传染病防治法实施办法、内镜清洗消毒技术操作规范 2005年 血液透析器复用规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2006年 医院感染管理办法 2007年 不明原因疾病应急处置办法 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2009年 卫生部六个行业标准、医院感染暴发报告及应急处理管理管理规范等,*,案例1某医生在门诊诊断了一名皮肤炭疽的患者，之后该患者到传染病院住院治疗，CDC流调发现曾在门诊看病，但并未将发现的该例炭疽病例进行报告，也未进行相关的消毒措施，卫生监督机构要追求相关责任人的责任。,*,传染病疫情上报制度,你必须知道的感染控制
3、制度（一）,*,传染病防治法,甲类、乙类 、 丙类 39种 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类 26种 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、 炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。 丙类 11种 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、黑热病、流行性和地方性斑疹伤寒、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。,*,填卡要求,
4、字迹清晰 14岁以下要求填写家长姓名 幼托儿童必须填写幼儿园，学生填写学校名称 患者的联系电话必须填写 现住址必须填写清楚,*,案例2某患者，65岁，慢性支气管炎10年，因骨折入院后，3天后，偶感风寒，急性发作，咳嗽、发热，体温38.5，是否为院内感染？,*,医院感染诊断标准,你必须知道的感染控制制度（二）,*,什么是感染 炎症与感染 定植与感染 发热就是感染？ 细菌培养阳性就是感染？,*,感染,什么是感染？病原体进入人体增殖并侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。是病因、宿主、环境三角的动态相持过程。分为医院感染和社区感染,*,炎症,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反映。 发
5、生炎症因素-病原体（生物性）-损伤性（物理、化学）-缺血、坏死组织-免疫,*,定植,微生物在人体体内一定生物环境或解剖位置落脚或存活但不引起疾病的状态 正常菌群 条件致病菌,*,感染是炎症的一个原因，炎症是感染的表现，但不是所有的炎症都是感染。 若无炎症表现，即使查到病原菌，也不是感染（定植） 如果没有查到病原菌，但有炎症表现，排除其他原因（物理、化学等），则是感染。,*,*,广义地说：在医院内发生的一切感染被称为医院感染。 感染对象：住院病人、门诊及急诊病人、陪护和探视者、医务人员2001年中华医院感染管理学会医院感染诊断标准,医院感染的定义,狭义：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间
6、发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。为监测和统计的需要，对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时以后发生的感染，为医院感染。有明确潜伏期的感染，则以入院时起超过一个平均潜伏期计。,*,*,下述不属于医院感染,非生物因子所致感染 慢性感染急性发作 病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿） 脓毒血症的迁延病灶 新生儿在宫内发生的感染,*,下述属于医院感染,传染病：平均潜伏期； 普通感染：入院48小时后发生的感染； 发生新的部位或新的病原体感染； 由于侵入性操作导致病原体扩散； 本次感染与上次住院密切
7、相关； 新生儿经分娩或出生后相关护理发生的感染。,*,常见医院感染类型,下呼吸道感染 泌尿道感染 手术部位感染SSI 导管相关血流感染BSI 胃肠道感染 。,*,下呼吸道感染,临床诊断之一：,*,临床诊断之二： 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,*,病原学诊断 细菌培养 细菌培养经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 血培养、胸液、经纤维支气管镜或人工气道吸引、BAL、PSB、PBAL。 分离到非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原
8、体。 免疫血清学、组织病理学,*,咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,*,泌尿道感染,临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴
9、发热，并具有下列情况之一: 1、尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。 2、临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,*,病原学诊断 1、清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。 2、耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml。 3、新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4、无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性
10、杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。,*,说明： 1、非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。 2、尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。 3、影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。,*,导尿管尿液,集尿袋内的尿液不能用作培养； 导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。 除非是流行病学调查，长期留置导管病人常规尿培养没
11、有临床意义，大量病原菌常可在这类病人中检出。 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。 采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中。 标记 申请单上注明尿液采自留置导尿管。 运送 30分钟内不能送往实验室，将标本冷藏。实验室没有接收人员时可将标本置于实验室冰箱里。,*,手术部位医院感染（SSI）,一、 表浅手术切口感染 二、 深部手术切口感染 三、 器官（或腔隙）感染,*,意外伤害所致伤口 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物 切口脂肪液化,引流出或穿刺抽到脓液 再次手术探查、经组织
12、病理学或影像学检查有植入物与无植入物,*,皮肤组织标本 （损伤、脓肿、烧伤、渗出液）,标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。 对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。 除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。 闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。 开放脓肿处理同开放伤口。 烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。 代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部位而不仅仅是脓液。,*,导管相关血流感染BSI-临床诊断,临床症状少，特异性低有局部炎症仅1/2，可有冷，烧，低血压等。 提示点：菌血症缺乏其他致病来源动脉导管远端有局部栓塞症
13、接受TPN病人出现真菌性心内膜炎适当抗菌治疗后无明显效果拔除导管后发热减退典型病原菌SA/SE或少见肠杆菌属,*,导管定殖：有细菌学证据无明显临床症状和体征 局部CRI：有局部炎症+有/无细菌学证据 CRBSI：有临床表现（来源不肯定）+细菌学证据有临床表现（来源不肯定）+无细菌学证据+拔管后退热,*,导管相关血流感染BSI-病原学诊断,一、暂时保留中心静脉导管的患者 标本采集：至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，2个来源的标本采血时间必须接近，并各自做好标记。 结果解释： (1)如果2套血培养阳性且为同种菌：如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。来自导管的血培养报
14、阳时间比来自外周静脉的早120min，提示为CRBSI(报阳时间差异120min，但耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI)。来自导管血培养的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI(用于手工定量血培养系统)。 (2)如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。 (3)如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染证据时，则提示可能为CRBSI。 (4)如果两套血培养为阴性：不是CRBSI。,*,标本采集：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养；无
15、菌条件下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室Maki 半定量平板滚动培养或定量培养(Vortex或超声降解)。 结果解释： (1)如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示2种培养为同种菌：提示可能为CRBSI。 (2)如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金黄色葡萄球菌或念珠菌，且缺乏其他感染证据，则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌。 (3)如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI。 (4)如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI。,二、不再保留中心静脉导管的患者,*,三、短期外
16、周血管导管 标本采集：经由患者外周静脉采取2套血培养，同时在无菌状态下拔除导管，并进行半定量Maki培养。 结果解释： (1)如果一套或多套血培养阳性，同时导管培养为阳性(半定量15个CFU)，而且2种培养为同一种细菌：提示可能为CRBSI。 (2)如果一套或多套血培养阳性，而导管培养阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时，则提示可能为CRBSI。 (3)如果两套血培养为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何：提示为导管定植菌，不是CRBSI。 (4)如果两套血培养和导管片段培养均阴性：不是CRBSI。 根据国内外调查结果，导管败血症最常见的病原体是凝固酶阴性葡萄球菌。 参考文献：2007年CLSI-M47P,抗菌药物相关性腹泻,临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一： 1、发热38。 2、腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3、周围血白细胞升高。 最常见的病原体艰难梭菌。,
