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1、心脏骤停与心脏性猝死,心内科 李振龙,定 义,1、心脏骤停（cardiac arrest)：心脏射血功能的突然终止。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因 2、心脏性猝死（sudden cardiac death)：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者,猝死时限与特点,WHO规定发病6小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死 目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时
2、内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因 多没有预兆:约80发生于院外 发生时间短:约在1小时之内死亡,鉴 别,心脏骤停（cardiac arrest） 是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏 心脏停搏 ( asystole ) 是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏 心脏猝死（sudden cardiac death） 是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡,发 生 率,美国：每年有3040万人发生猝死，占全
3、部心血管病死亡的50以上 北美和欧洲：每年有60余万人发生猝死 日本：每年也有4万人的死亡“出人意料” 中国：每年大约 260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多 台湾：每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）,病 因,绝大多数发生在有器质性心脏病患者 1、冠心病及其并发症：80%其中75%有心肌梗死病史（预测因素：左室射血功能降低、室性心律失常。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素 ） 2、各种心肌病：5%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长Q-T综合征、Brugada综合征。为冠心病易患年龄前（小于35岁）心脏性猝死的主要原因,病 理
4、,冠状动脉粥样硬化 1、急性冠脉内血栓形成：发生率为15%-64%，仅20%左右为急性心肌梗死 2、陈旧性心肌梗死 3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血,病 理 生 理,1、主要为快速性心律失常：室速、室颤冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起 2、严重缓慢性心律失常和心室停顿；窦房结和（或）房室结功能异常 3、非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等 4、无脉性电活动：有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，可见于急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时,临床分期,临 床 表 现,1、前驱期：有或无非
5、特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等，部分病人可无预兆 2、终末事件期：心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等由于猝死原因不同，临床表现亦不相同典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕 多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。室颤之前常有室速发作心脏性猝死所定义的1小时，实质上是指终末事件期的时间在1小时内,3、心脏骤停：心脏骤停脑血流急剧减少（意识丧失）， 可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁 4、生物学死亡：心脏骤停（4-6min）不可逆性脑损害（数分钟）生物学死亡。避免生物学死亡的关键：立即心肺
6、复苏、尽早除颤心肺复苏之后死亡最常见的原因为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活 超过6分钟存活率仅4% 超过10分钟存活率几乎为0,心跳骤停的处理,抢救成功的关键：尽早心肺复苏，尽早复律治疗 处理顺序： 一、识别心脏骤停 二、呼救 三、初级心肺复苏：CAB1、胸外按压2、开通气道人工呼吸，有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管3、除颤：有条件尽早除颤,识别心脏骤停,首先需要判断患者反应，观察皮肤颜色，有无呼吸运动 患者无反应时，应以最短时间判断有无脉搏（10秒钟内完成）。如
7、10秒内没有明确触摸到脉搏，应立即开始初级心肺复苏。 非专业施救者不需要！判断循环：触摸颈动脉搏动 。1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,呼救,在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知急救医疗系统（emergency medical sySTem，EMS）,心肺复苏（CPR）程序变化（ A B C C A B ） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，br
8、eathing）,初级心肺复苏BLS（CAB）,患者仰卧位放到硬质的平面 部位：胸骨下半部或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到施救者一侧的胸 廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部 位，取剑突上两横指，另一手掌跟 置于两横指上方，置胸骨正中，另 一只手叠加之上，手指锁住，交叉 抬起,胸部按压 （C，compression）,1、保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折。不要按压剑突 2、按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压 3、 按压后使胸廓完全回弹，放松时双手不要离开胸壁 4、 按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟，除外一些特殊操作，如建立人
9、工气道或者进行除颤 5、 至少100次/分，按压深度至少5cm。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）,主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞不推荐进行胸前叩击，有可能使心律恶化，如使VT加快，VT转为VF，或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏 禁忌症：胸部压伤，张力性气胸，或严重的肺气肿患者。在持续胸外心脏按压无效时，若有具备充分经验的医生在场，医疗设备条件允许时，可改行胸内心脏挤压,胸外按压的并发症、禁忌症,医务人员确认没有颈部外伤者采用仰头抬颏手法。医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应用托颌手法。但如托颌
10、手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的,开放气道（A，airway）,仰头-抬颏法:将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌托颌法因其难以掌握和实 施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用,去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物 开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，
11、最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。 气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸,人工呼吸（B，breathing）,口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求 术者用置于患者前额的手拇指与示指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏 过程：开放气道 捏鼻子 口对口 “正常”吸气 缓慢吹气，胸廓明显抬起，8-10次/分 松口、松鼻 气体呼出 胸廓回落 施救者实施人工呼吸
12、前，正常吸气即可，无需深吸气,单人CPR时不推荐使用,简易呼吸气囊的使用,球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s,面罩固定手法,单手“EC”,双手“EC”,上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30：2，交替进行未培训
13、的施救者，可单纯胸外按压受过培训的非专业人员，按30:2人工呼吸医务人员，按30:2进行按压-通气,初级心肺复苏注意点,在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环主要措施包括：1、气管插管建立通气。2、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律。3、建立静脉通路应用必要的药物维持已恢复的循环。4、监测心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压、血气分析、中心动/静脉压等。,高级生命支持,气管插管术,气管插管：将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通 气道的可靠途径 其作用有： 任何体位下均能保持呼吸道通畅； 有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸； 增加有效气体交换量； 消除气管
14、、支气管内分泌物或脓血； 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险； 便于气管内给药。,气管插管分类,经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI） 经口气管插管（orotacheal intubition，OTI） 快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行,适应证、禁忌证,适应证、呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症） 气道的反射功能消失 颅内压增高（GCS8）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作） 禁忌证喉头水肿； 颈椎骨折； 喉头粘膜下血肿； 急性咽喉炎,喉镜分类,类型
15、包括 弯镜（macintosh） 直镜（miller） 5岁以下的儿童选用直镜,喉镜型号 成人选用34号 48岁儿童选用2号 婴幼儿（3岁以下）选用1号,导管,成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为21cm左右； 成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为22cm左右。,插管方法,1.仰卧，头垫高10cm，置入导管芯 2.右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔 3.左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位 4.喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门 5右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管 6.放牙垫，退喉镜 7.确定位置后，妥善固定导管与牙
16、垫 8注套囊空气(3-5m1),操作轻柔。 选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。 导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。 套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。 放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。 留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。,注意事项,损 伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。 神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。 炎 症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。,并发症,除颤,目击院外SCA: 立即CPR尽快取AED并使用 非目击院外SCA：开始CPREMS人员检查ECG准备除颤 院内SCA： 开始CPR 准备除颤（发生室颤到除颤时间少于3分钟）,（适应症 ：室颤和无脉搏的室速）,手动除颤仪、自动体外除颤器(AED),
