狼疮肾炎的治疗课件

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1、狼疮肾炎的治疗,狼疮性肾炎的病理学分型,2003年ISN-RPS肾脏病理学分类标准。 正常或轻微病变型（I型） 系膜病变型（II型） 局灶增殖型（III型） 弥漫增殖型（IV型） 膜性病变型（V型） 肾小球硬化型（VI型）,正常或轻微病变型（型）,光镜：肾脏组织结构正常 免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积 电镜：无肾组织结构异常，无电子致密 物。 此型少见,系膜增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜：A: 光镜正常、IF或EM可见系膜区沉积物 B：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞浸润损害只限于肾小球系膜区,系膜增殖性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体

2、C3、C4、C1q沉积电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害，可见足突触融合,局灶增殖性狼疮性肾炎(型）,此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。,局灶增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜： 出现局灶节段性GBM损害 50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖 可见节段性上皮新月体形成 毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积 此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死,局灶增殖性狼疮性肾炎(型）,免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉积，节段性损伤部位可

3、见到粗颗粒样IgG、IgM免疫荧光 电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜： 累及50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重 肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润 部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成 可发生新月体性狼疮性肾炎,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜 各类细胞有不同程度的蜕化 核碎裂、坏死灶、苏木素小体 银耳环，GBM呈现不规则双轨征,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光： IgG、IgM、IgA、

4、C1q、C3、C4及C5b-9呈弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著 纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,电镜： 广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著 上皮下及GBM内沉积也较常见 系膜细胞及基质插入并形成双轨征,膜性狼疮性肾炎（型）,光镜： a：与原发性膜性肾病极为类似 b：弥漫性系膜改变 c：存在节段性细胞增殖或节段性硬化 d：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与狼疮性肾炎类似,膜性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及C4沉积以IgG及C1q发生率最高电镜：上

5、皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积,硬化性狼疮性肾炎（型）,以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎 Bakdwin认为，肾小球对损伤的最初反应不是细胞增殖而是肾小球硬化 局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现,硬化性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性 电镜：内皮下沉积已不常见 光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废,狼疮性肾炎的间质、小管损害,肾小管间质损害在SLE中相当常见 免疫荧光：可见沿TBM、间质、包曼氏囊及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积 电镜：可证实上述改变 光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、TBM变厚及间质

6、纤维化,狼疮性肾炎的间质、小管损害,间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关：型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重；III型狼疮性肾炎也可发生，V型及II型少见 狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显,狼疮性肾炎的特异性病理表现,免疫荧光： 1）出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90%2）间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%,狼疮性肾炎的特异性病理表现,电镜： 1）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成，每一微管直径为250nm 2）电子密集物的指纹样结构 3）广泛的上皮下、内皮下及系膜区

7、电子密集物沉积,狼疮性肾炎的特异性病理表现,膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、内皮下及GBM内电子密集物沉积,狼疮性肾炎的特异性病理表现,光镜： 1）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。 2）组织学类型的转型随病情进展，II、III向IV型，II向V或者均向VI型转变。在积极有效治疗下，也可由IV型转变为II、III型。 3）混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小球的不同小叶出现不同组织学类型,活动性损害与慢性损害,活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关。 目前多用Austin等人1984年提出的计分方法来衡量或

8、评价活动性损害与慢性损害程度。,活动性损害与慢性损害,活动性病变：肾小球增殖性改变，白细胞渗出 核碎裂/纤维素样坏死，细胞性新月体，透明性沉积 ，间质炎症 活动性指数（AI）计分方法为每一项按无、轻、中、重度损害分别计0、1、2、3分，其中两项再乘以2，AI最高积分为24分。当AI积分等于或超过12分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险因素。AI是可逆性的,活动性损害与慢性损害,慢性损害： 肾小球硬化 ， 纤维性新月体 ，小管萎缩 间质纤维化 按无、轻、中、重度损伤分别计0、1、2、3分，CI最高积分为12分。当CI1时，很少发生慢性肾功能衰竭，当CI为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，

9、而CI4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。 CI是不可逆性的,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：尿检查及肾功能均正常 型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。 型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)、肾功能受损(1/4)和高血压。,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型狼疮性肾炎0-20%肾病综合征肾功能正常或有轻度肾功能受损终末期尿毒症少见受累肾小球数目在50%左右时临床表现同型,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型： 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较

10、为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型： 76%为肾病综合征 a：与原发性MN表现相似 b-c：有活动性尿沉渣和肾功能受损 d与型无区别 特点：血栓形成倾向,血清抗体滴度低，肾外表现少,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,VI型： 以高血压，GFR下降为明显特征 尿检有少量蛋白或沉渣 血清抗体滴度不高,狼疮性肾炎临床-病理表现的关系,WHO 临床症状 病理分类尿沉渣 蛋白尿 肾功能 型 阴性 无 正常 型 阴性或活动性 正常或轻度 正常-中度受损(5mg/dl) 型 阴性或活动性 程度不一 正常-中度受损 70%为肾病性 (Scr2mg/dl) 活动性尿

11、沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型 肾病性蛋白指24小时尿蛋白定量在3克以上。,SLE病情的判断,疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估 疾病的严重性依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器 受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,狼疮性肾炎的治疗,（一）按病理类型治疗 （二）AI和CI调整用药 （三）按活动性指数治疗 （四）按临床表现治疗,（一）按病理类型治疗,小剂量激素控制肾外表现 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 膜性狼疮性肾炎的治疗 狼疮性肾炎的替代治疗,（一）按病理类

12、型治疗,小剂量激素控制肾外表现： 肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现 .5mg/kg/d的强的松即可满意的控制发热、皮疹、关节痛等症状 少数患者需用剂量较大时，可加少量细胞毒药物以减少激素的用量 非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾功能有损害，目前已不常用,（一）按病理类型治疗,局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强的松的剂量为0.5mg/kg/d 小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者按IV型对待。强的松的剂量为1mg/kg/d，应同时积极控制血压 目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎,（一）按病

13、理类型治疗,局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗 是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议 肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂 经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动,（一）按病理类型治疗,弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后,（一）按病理类型治疗,膜性狼疮性肾炎的治疗 与局灶增殖者治疗方案类似，需使用大剂量的肾上腺素皮质1mg/kg/d。 治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进

14、展速度,（一）按病理类型治疗,膜性狼疮性肾炎的治疗 超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加其副作用，对病情控制也无明显好处 大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTX间歇性治疗尚无巡症医学证据 c、d按弥漫增殖者治疗,（一）按病理类型治疗,狼疮性肾炎的替代治疗（HD）终末期LN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透析时间的延长，SLE活动发生率进一步下降 开始透析时狼疮活动的发生率为55，而到5年、10年时其发生率分别下降为10和0 接受HD者在开始透析时死亡率较高，长期HD死亡率与一般患者无明显区别,（一）不同病理类型LN治疗方案的选择,型、IIA型：不需特别针对肾炎，以缓解SLE病

15、情活动为主小剂量激素. 必要时加用HCQ或AZA（激素加硫唑嘌呤）II B型： 仍以控制SLE肾外症状为主伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA抗体阳性和低补体血症 时予泼尼松或泼尼松龙（PSL）0.5mg/KgdIII型： PSL1mg/Kgd, 48wk 后缓慢减量至10mg/d维持。可合用抗血小板聚集药如PSL抵抗和/或依赖，则加用免疫抑制剂（激素加免疫抑制剂加抗凝）,（一）不同病理类型LN治疗方案的选择,IV型： PSL1mg/Kg d + CTX冲击疗法，注意抗凝急进性肾功能减退则予MP冲击治疗。V 型： PSL0.5mg/Kgd, 46周后缓慢减量至 10mg/d维持疗效不佳时加用免疫抑制剂注意避免PSL使用过量VI型： 一般不使用PSL，以护肾为主有LN以外的SLE活动应用免疫抑制剂可试用ACEI或ARB及抗凝治疗,（二） AI和CI调整用药,AI轻、中度 CI轻度： PSL口服 AI 重度 CI 中度： PSL口服CTX冲击单纯PSL口服无效 AI轻度 CI重度： 保护肾功能为主 AI中度 ： 加用免疫抑制剂病理改变以慢性为主者一定不要长期用强的松免疫抑制剂治疗,（三）按活动度治疗,无活动 无需治疗轻度活动 PSL0.51.0 mg/Kgd中重度活动 PSL1mg/Kg d+CTX合并急性进行性肾功能恶化： MP抗凝,