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1、心肌梗塞,培训讲师：杨淑香,介绍,绝大多数心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化所引起的，它是冠心病的主要临床表现之一。,一.冠状动脉的解剖和生理,主动脉根部膨出部为主动脉窦，分为：1左窦部左冠状动脉，2.右窦部右冠状动脉 左冠状动脉起始于左窦部后，长度不一，可几毫米或几厘米。然后分为：1.前降支：沿前室间沟向下延至心尖部。2.左旋支：沿房室交界处至后室间沟向下延伸至心尖部。右冠状动脉沿房室沟向下延伸至心尖部 血液供应：左冠状动脉：左房、左室大部分、室间隔前2/3、右室前面下1/3、左室大乳头肌。右冠状动脉：右房、房室结90%、右室侧面和背面、右室中.后乳头肌、左室后面中部、室间隔后1/3。窦房结血液
2、供应：55%由右冠状动脉供应，45%由左冠状动脉供应。,二.心肌梗塞的定义：,由于冠状动脉血流突然中断或急剧减少，造成所供应区域的心肌坏死，称之为心肌梗塞。,心肌梗塞发生的原因：,95%以上是由冠状动脉粥样硬化引起，极少数由动脉炎、梅毒引起。,心肌梗塞诊断：,1.病史，临床症状 2.化验室检查： .白细胞，血沉 血液酶学检查：CPK-磷酸肌酸激酶、LDH-乳酸脱氢酶、GOT-谷草转氨酶、肌红蛋白。 发病后：GOT可持续2-3天，7天消失CPK可持续4天消失肌红蛋白可持续3天消失LDH可持续14天消失 超过此值血检无明显改变。 3.心电图检查：是诊断心肌梗塞的主要手段，简单、方便、准确、有特异性
3、。,五.心肌梗塞的心电图诊断：,急性心肌梗塞（AMI）心电图改变：第一节急性冠状动脉阻塞后，心肌相继出现缺血、损伤、甚至坏死，产生急性心肌梗塞特有的临床表现和心电图改变。 .心肌缺血的E.C.G改变： ECG：T波的双肢对称、波尖变锐、振幅常增大。 心内膜下心肌缺血时，出现直立T波，表现为双肢对称巨大高耸T波。 外膜下心肌缺血时，T波倒置，出现尖深、两肢对称的倒置。T波称为-冠状T波。指示性改变：上述改变都是出现在梗塞室壁的导联上，称为指示性改变。 对应性改变：如果在与梗塞区相反方向的正常室壁导联上，则出现与上述大致相反的图形，称为对应性改变。,心肌损伤的心电图改变,急性冠状动脉阻塞后不久即出
4、现心肌损伤，表现为ST段偏移。 内膜下心肌损伤时，在损伤区室壁导联出现S-T段降低。 外膜下心肌损伤时，出现S-T段升高。,心肌坏死的心电图改变,心肌坏死时，心电图表现为QS波或异常Q波。心肌梗塞绝大多数从内膜下心肌首先出现坏死，而心室除极也是先从内膜下心肌开始，因此QRS波群起始部产生一个负波即Q波。坏死层超过室壁1/31/2厚度，则出现异常Q波。坏死层穿透整个室壁（穿壁性坏死），则出现QS波。如果坏死区尚残有岛状的存活心肌组织，则于QS波或异常Q波降支（有时为升支）出现切迹，称为梗塞内阻滞。,第二节.心肌梗塞心电图的演变与分期,一.演变：略、见图 二.分期：根据演变规律、可将心肌梗塞心电图
5、分为四期： 1.早期（超急期）：约在梗塞后10余分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现为巨大高耸T波，斜升S-T段，急性损伤性阻滞，偶有S-T段升高或呈单相曲线，但不出现异常Q波。 2.急性期：梗塞后数小时到数周，为损伤合并坏死图形，是从S-T段升高呈单相曲线伴有异常Q波至S-T段恢复到等电位线。 3.近期（亚急性期）：梗塞后数周到数月。从S-T段恢复到等电位线开始至倒置的T波恢复到正常或呈恒定的T波倒置。 4.陈旧期（慢性稳定期）：梗塞后数月到数年，倒置T波已经恢复正常或长期无变化，多残留有异常Q波。,第三节.心肌梗塞的心电图诊断,一.心肌梗塞早期的心电图诊断因为心梗早期常可并发
6、致死的心室纤颤，因此心肌梗塞早期诊断具有十分重要的意义。如能及时诊断处理可大大降低病死率，同时对防止梗塞扩大和改善预后均有很大帮助。由于此期短暂，故应在病发后数十分钟内立即进行。 心电图检查：早期诊断依据： ECG出现早期改变 临床症状：持续性心前区疼痛、休克、频发性室性心律失常、酶学异常。 ECG动态观察可见急性典型心梗的改变。,二.心肌梗塞急性期的心电图诊断：诊断主要依据在面对梗塞室壁的导联上出现异常Q波或QS波，S-T段升高或T波倒置。 1.异常Q波或QS波：是诊断穿壁性梗塞不可缺的条件。 正常Q波：宽度0.04秒，深度同导联R波高度1/4，而且无切迹。 异常Q波：Q波0.04秒，深度1
7、/4R波或Q(QS) 波有明显切迹，均为异常Q波。,2.S-T段升高：是诊断急性心肌梗塞重要条 件。肢体导联与左心前导联0.1mV。右心前导联0.3mV，应考虑异常可能性。S-T段持续升高达6个月以上应考虑有室壁瘤。 3.T波倒置：冠状T、单纯T波倒置不能作为穿壁性心肌梗塞诊断的主要依据。,三.心肌梗塞的定位诊断,左冠状动脉前降支阻塞时-前壁梗塞，最常见。 左冠状动脉旋支阻塞时-侧壁梗塞，较少见。 右冠状动脉阻塞时常发生-下壁、下后壁梗塞。 临床上遇到的梗塞部位有时不是单纯的，而是联合的。 1.前间壁心梗：V1、V2或V3导联。 2.局限性前壁心梗：V3、V4（V5）导联。 3.广泛性前壁心梗
8、：V1、V2、V3、V4、V5导联+、avl 4.前侧壁心梗：V5、V6、avl导联 5.高侧壁心梗：、avl、V4-V6,6.心尖部心梗：（）、avF与V3-4导联。 7.下壁心梗：、avF。 8.后壁心梗：V7、V8（V9）导联。 9.心房梗塞：易产生房性心律失常与动脉栓塞，故有临床意义。P-Ta段是P波起点到Ta波起点的这一段时间，可见部分是P-R段。P-R段的移位（升高、下降）能反映心房梗塞改变。、V5-6导联抬高0.05mv。 心前导联下降0.15mv。 肢体导联下降0.12mv。,10.心内膜下心肌梗塞：avR导联。 11.再发性心肌梗塞：梗塞恢复后，再次发生梗塞。ECG坏死型。 12.右心室梗塞：V3R、V4R、V5R（与V3、V4、V5相对应侧导联）,
