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1、2018/10/21,1,第九章 围术期处理,2,2018/10/21,3,2018/10/21,4,2018/10/21,5,2018/10/21,围手术期处理,手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一次成功的手术，如不慎重可以完全毁于术前准备的微小疏忽和失败于术后处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处理。,6,2018/10/21,围手术期处理,定义: 指手术前后一定时间内针对患者为承受手术及麻醉而采取的一系列处理措施。术前准备 术后处理 术后并发症的处理,7,2018/10/21,第一节 术前准备,术前准备是指病人入院或作出手
2、术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行及减少术后并发症，尽早康复打下基础。,8,2018/10/21,手术分类,择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。（椎间盘突出症）,限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。（感染性疾病）,急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。（外伤、急诊、突发疾病）,术前准备,9,2018/10/21,术前准备,10,2018/10/21,一、一般准备,病人心理准备,11,2018/10/21,病人思想方面的准备,1、对疾病的诊断、手术方法、可能发
3、生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。,12,2018/10/21,生理准备,1、适应性锻炼: 吸烟者术前2周戒烟。 要求特殊体位手术的病人，术前23天应进行相应的训练。 练习床上大小便。 正确地咳嗽、咳痰方法 。,13,2018/10/21,生理准备,2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 3、备血： 血型、交叉配血试验； 术前贫血需纠正； 高危病人术前恰当地分次输血； 择期手术前提高血红蛋白至120g
4、/L或血细胞比容35%。,14,2018/10/21,4、胃肠道准备:,饮食的管理 中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前812小时禁食，术前4小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。 胃肠道的较大手术，术前12天开始改成流质饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。 少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前35天开始进行深静脉营养代替口服饮食。,15,2018/10/21,胃肠道准备,肠道的处理 局麻下的一般手术，肠道勿需准备。 胃肠道手术患者术前常规放置胃管，以减少术后胃潴留引起的腹胀。幽门梗阻者术前3日每晚生理盐水洗胃，排空胃内
5、潴留物，以减轻胃黏膜充血、水肿。 需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚肥皂水灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。 结肠或直肠手术，应酌情在术前一日晚及手术当天清晨进行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道抗菌药物。,16,2018/10/21,5、手术前用药,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。肠道手术。操作时间长，创伤大的手术。开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。癌肿手术。涉及大血管的手术。需要植入人工制品的手术。脏器移植术等。应预防性使用抗菌素，以减少术后切口感染
6、。 一般麻醉时静滴或术前2小时肌注，术后预防性应用不超过1天。 原则： 1.用在细菌种植之前 2.应用时间要短 3.不能代替无菌术,17,2018/10/21,手术前用药,体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有贫血者应少量多次输血。 恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素-2及干扰素等。,18,2018/10/21,6、手术部位的皮肤准备:,病情允许时，病人在手术前一日应洗澡，洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服，按各专科的要求剃去手术部位的毛发，清除皮肤污垢，范围一般应包括手术区周围1520公分，剃
7、毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况，如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎，应推迟手术日期。,19,2018/10/21,备皮,备皮是预防切口感染的重要措施。 先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。 用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围1520cm范围内毛发。剃毕检查、清洁局部。 沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲，更换清洁衣裤。 注意：勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室或用屏风。,20,2018/10/21,7、其他准备:,手术前夜，病人需保证良好的睡眠。如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术
8、应延期。估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。,21,2018/10/21,二.术前的特殊准备,24,2018/10/21,三、术前24h内的准备,查好血型及输血前的交叉配血试验，并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。 完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。 签好手术同意书：主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。 组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。 消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。 会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。 术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片
9、时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。 遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。,25,2018/10/21,26,2018/10/21,四.急诊手术前的准备,特别紧急：除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。 密观病情：神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。 通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。 必要的检查：血尿常规、出凝血时间。 急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。 尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。,27,2018/10/21,第二节 手术后处理,28,2018/10/21,第二节 手术后处理,一、手术后的一般处理1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方
10、法和治疗措施 。例如：止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧 2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），出入水量 有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP，肺动脉楔压。,29,2018/10/21,30,2018/10/21,31,2018/10/21,二.病人的体位,全麻未醒:应去枕平卧68小时，头偏一侧。以防误吸。 腰麻术后:应去枕平卧68小时，以减少头痛。 硬膜外麻:应平卧46小时。 颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位，可减轻脑水肿的发生。 颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时
11、，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。 脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或俯卧位。 四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。 休克及部分肾脏手术后要求平卧位。,32,2018/10/21,体位,33,2018/10/21,三.术后的早期活动,术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。 卧床活动: 病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。 离床活动: 一般在术后23天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。,34,2018/10/21,术后的早期活动,为什么要早期活动？ 有利于增加肺通气量，减少肺部并
12、发症； 促进血液循环，防止静脉血栓； 促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘； 促进膀胱功能恢复，解除尿潴留。 不宜过早下床活动：骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,35,2018/10/21,四、各种管道的处理,由于治疗上的需要，手术后的病人常常带有各种管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的时间不尽相同，个别管道可能是永久性的。因此，必需认真管理，即要发挥各管道的治疗作用，又要防止因管道所产生的并发症。,36,2018/10/21,各种管道的处理,导尿管 肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达12周。 目的：解
13、决术后尿潴留、行肾功能监测、尿路手术的需要。 留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。 留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，每周更换一次导尿管。 拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。,37,2018/10/21,38,2018/10/21,各种管道的处理,胃肠减压管 上腹部手术前常规放置胃肠减压管，并需保留一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。 目的是防止术后胃肠道过度膨胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。 留管时间在非胃肠道的手术为2448小时，胃肠
14、道手术则37天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。 胃管拔除指征：肛门排气、肠鸣音恢复、胃肠引流逐渐减少、夹管后无恶心呕吐腹胀。,39,2018/10/21,40,2018/10/21,41,2018/10/21,各种管道的处理,体腔与内脏的引流管 手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。 深静脉营养管 严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用
15、无菌纱布包好，减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。,42,2018/10/21,43,2018/10/21,44,2018/10/21,五、饮食的管理,局麻中小手术后，饮食不需严格限制。 腰麻和硬膜外麻醉术后36小时可进食。 全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。 胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要23天，待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。 口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。 要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。 严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术，对营养的要
16、求较为严格，可在术前57天开始实施完全胃肠道外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人正氮平衡的需要。,45,2018/10/21,六、输液与输血,禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为25003500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5和10的葡萄糖液补充。 三日后不能进食者，静脉补钾3-4克/d ，有额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应补入。 术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。 慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。 大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。,46,2018/10/21,七、各种不适的处理,47,2018/10/21,切口疼痛,术后24h最剧烈，2-3天后缓解。 切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。 解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,
