多发伤护理查房6

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1、多发伤 护理查房,总纲,入院情况 病情演变 检查化验 患者现状,一、疾病知识介绍 二、病史介绍 三、相关知识介绍 四、护理措施 五、健康教育,多发伤 相关知识,概述,多发、伤重、并发症多、死亡率高。定义：同一致伤因素，引起 两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器： 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,死因特点,伤后数分钟 50% （死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢

2、救）,伤后6-8小时30%（黄金时间） 死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、 血气胸、肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。 如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于 死亡，是抢救的主要对象。,伤后数天或数周20% 死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,伤情变化快，死亡率高伤情严重，休克率高严重低氧血症发生率高伤情复杂，容易漏诊伤情复杂、处理矛盾伤后并发症感染和并发率高,治疗护理原则,急救顺序（

3、VIPC),手术顺序及方式,手术后的监测及处理,先处理后诊断、边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理,根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。,多发伤救治进展,1院前现场急救,2急诊科生命支持,3专科监护,急诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,多发伤病史汇报,入院情况介绍,姓名：王根芳 性别：男性 年龄：51岁 住院号：5612 病因：高处坠落致右腰部等全身多处疼痛三小时余。 现病史：患者约3小时前从木梯上坠落（约3-4米高) ，致头胸及腰部等多处受伤，

4、伴有口腔出血，急入我院就诊。查CT示右肾裂伤，肾周血肿蛛血。拟多发伤收入我科治疗。 既往史：否认肝炎，结核病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤及输血史,辅助检查：头颅CT：蛛网膜下腔出血，右侧颧弓骨折胸部CT;两下肺挫伤，右侧肾脏挫伤伴肾脏血肿及后腹膜血肿诊断：多发伤 失血性休克,病情演变,患者王根芳约三小时前从木梯上摔落致头、胸及腰部等全身多处受伤，伴有口腔出血。急诊入我科行监护治疗。T36.8；P82次/分 R19 次/分 Bp118/62mmHg。查体神志清，双瞳等大等圆，直径3mm，光反敏，右眼眶淤青肿胀，右下颌角可见一血肿，右侧唇角可见一不规则形伤口约2cm，全腹无压痛及反跳痛。保

5、留导尿见鲜红色血性尿液引出。入室后给予绝对卧床、保留导尿、监测生命体征、抗休克、抗炎、护胃、止血、维持水电解质平横等对症治疗。NS3000ml膀胱持续冲洗。因患者有右侧面颊部撕脱伤，请口腔科会诊给予缝合。并下病危告知家属。患者血常规报告：Hb：88g/L,遵医嘱给予“B”型RH+红细胞悬液3.5U+血浆200ml输注，输血过程中无不良主诉。,03-04 患者入院第二天，神清，贫血貌，右侧面颊肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光返敏，双鼻塞吸氧5L /分 , T36.3-38.0；P74-88次/分R14-27次/分 Bp98-118/56-73mmHg,SPO2 99-100% 。血常规：

6、HB：80g/L，给予输注“B”型RH+红细胞悬液1.5U+新鲜冰冻血浆200ml，无发热，皮疹等不良反应及不适主诉。,03-05 第三天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光返敏，双鼻塞吸氧5L /分 , T36.8-38.0；P76-92次/分R18-28次/分 Bp128-140/77-88mmHg,SPO2 98-100% 。血常规：HB：73g/L，给予输注“B”型RH+红细胞悬液1.5U+新鲜冰冻血浆400ml，无发热，皮疹等不良反应及不适主诉。查胸部CT：右侧胸腔接近中等量积液，约500ml，请胸外科会诊，可暂不予胸腔闭式引流术，继观。,03-06 第四天，患者神志清，

7、双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光返敏，双鼻塞吸氧5L /分 , T36.8-37.4；P68-88次/分R18-25次/分 Bp105-138/68-84mmHg,SPO2 98-100% 。血常规：HB：73g/L，给予输注“B”型RH+红细胞悬液2U+新鲜冰冻血浆200ml，无发热，皮疹等不良反应及不适主诉。复查头胸腹部CT：与之前变化不明显。加强监护。,03-07 第五天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光返敏，双鼻塞吸氧5L /分 , T36.2-37.3；P66-92次/分R14-26次/分 Bp114-136/65-89mmHg,SPO2 99-100% 。血常规：H

8、B：98g/L。加强监护。,03-08 第六天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光返敏，T36.3-36.8；P63-82次/分R13-21次/分 Bp115-128/64-74mmHg,SPO2 99-100% 。血常规：HB：96g/L。今予进食流质饮食，指导患者进食。,03-09 第七天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光返敏，生命体征正常，今下午14:10患者家属签字转泌尿外科继续治疗。,相关知识介绍,持续膀胱冲洗的概念,持续膀胱冲洗是利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再利用虹吸原理将灌入膀胱内的液体引出来的方法。,持续膀胱冲洗的目的,清洁膀胱，清除膀胱内的

9、血凝块、粘液、细菌等异物，防止血液凝固阻塞尿管，预防感染，减少并发症，促进患者康复。,持续膀胱冲洗注意事项,1.严格执行无菌操作，防止医源性感染2.膀胱冲洗速度和时间：第一个 2 4h内因创面渗血多冲洗速度可快至 10 0滴/min以上 ,以防止血块凝集及阻塞引流管 ,保证冲洗通畅，以后速度可根据尿色而定，色深则快，色浅则慢，适当调整冲洗速度 ,滴速在 5 0 80滴/min ,术后 4 8 72h肉眼血尿消失 ,可停止膀胱冲洗 ,一般冲洗时间为术后 3 5d 。,3.膀胱冲洗液及冲洗液温度的选择：临床上常用生理盐水作膀胱冲洗液。天气寒冷时 ,大量明显低于体温的生理盐水持续经膀胱、尿道途径不但

10、会使患者出现全身发抖 ,体温下降 ,心率减慢等表现 ,而且容易诱发心血管疾病发作。寒冷气候时，冲洗液应加温至35左右，以防低温使膀胱产生刺激，引起膀胱痉挛。,4.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入 。（距离80厘米，可致血压突升，病人表现为烦躁不安、意识障碍） 5.冲洗过程应注意观察记录尿色、形状、出水量及患者自觉症状。,6.冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗。前列腺切除术后随着时间的延长血尿颜色逐渐变浅，反之则说明有活动性出血，应及时通知医师处理。,7.冲洗过程中注意观察

11、引流管是否通畅。,护理诊断 措施.评价,护理诊断,有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关 便秘：与排便习惯的改变有关 焦虑：与担心疾病的愈后有关,皮肤完整性受损：与外伤肾挫伤及 后腹膜血肿至长期卧床有关 疼痛：与全身多处外伤有关 营养失调：与早期禁食有关,体液不足：与外伤致失血及后腹膜 血肿有关 气体交换受损：肺挫伤有关,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,体液不足：与外伤致失血及后腹膜 血肿有关,迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、血压变化 认真做好出入量记录，密切观察尿量变化,预期目标：体液不足得到纠正,评价

12、：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,气体交换受损-与肺挫伤有关,低流量吸氧 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 指导病人练习有效咳嗽方法 指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸,预期目标：患者自主咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常,评价：患者转科前生命体征平稳，SPO2正常,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,皮肤完整性受损-与外伤、肾挫伤及后腹膜血肿至长期 卧床有关,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒 受压部位给予减压贴应用 使用气垫床 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 加强营养 鼓励患者适当床上运动,预期目标

13、：受损处皮肤愈合，未出现压疮等皮肤情况,评价：患者转科前受损处皮肤结痂，无压疮发生。,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,疼痛：与全身多处外伤有关,给患者讲解疼痛的原因 鼓励患者表达自己的不适 知道患者采取注意力转移的方式缓解疼痛 必要时给予镇静镇痛药物治疗,预期目标：患者疼痛得到缓解,评价：患者转科前未再诉疼痛,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,营养失调：与早期禁食有关,给患者讲解早期禁食的必要性，取得患者理解 在患者可以进食后指导家属为患者准备营养丰富易吸收消化的流质饮食 鼓励患者进食,患者营养情况得到改善,遵医嘱于03-08给予患者进食流质饮食,护理诊断、措施、评价,P6:

14、,I:,O:,有深静脉血栓形成的危险-长期卧床有关,被动肢体按摩 鼓励患者床上翻身 鼓励患者床上伸屈腿运动,预期目标：无深静脉血栓形成,评价：患者转科前未发生深静脉血栓,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,便秘-与排便习惯改变有关,为患者提供隐蔽的排便环境 鼓励患者多饮水 鼓励患者进食营养丰富易消化的食物 指导患者尽可能的多食新鲜蔬果 指导患者进食粗纤维食物（如：芹菜），少食产气食物（如：土豆）,预期目标：患者无便秘发生,患者转科前未解大便,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,焦虑-担心疾病愈后有关,给患者讲解疾病的相关知识 鼓励患者树立战胜疾病的信心 向病人讲解所处环境 在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力 指导患者家属向其讲解家庭现状以减少患者的担忧,预期目标：病人减轻焦虑的感觉，正确面对现实情况,评价：患者可以完全配合治疗,健康教育,1、向患者及家属讲解高空作业是要采取安全防护措施，避免意外事件的发生。 2、宣传劳动保护法等知识。 3、指导饮食方面的知识，进食富含蛋白质、能量、维生素食物以促进伤口的修复和愈合。 4、鼓励患者卧床期间进行床上活动，以促进肠功能的恢复，防止术后肠粘连，预防压疮的发生。 5、鼓励患者多饮水 6、指导患者注意保暖及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症,谢谢聆听 敬请指导！,Thank You !,