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1、多器官功能障碍综合征,教学大纲,掌握:MODS、ARF、ARDS的病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗 了解:急性肝衰竭、应激性溃疡的发病机制、临床表现和诊断,MODS(Multiple Organ Disfunction Syndrome),外科疾病常见于: 1.脓毒症(sepsis) 2.大量失血(hemorrhage)失液 3.休克与复苏(anabiosis)后4.组织或器官缺血(ischemia) 5.器官坏死(necrosis)6.诊疗技术操作不当7.既往有慢性疾病,毒素,感染 坏死,细胞损伤,炎症介质泛滥,器官系统障碍,单核,中粒,嗜酸,IL-1,IL-2,TNF-,促炎介质,溶酶
2、体酶,弹性蛋白酶,凝血因子,炎症介质,炎症介质泛滥,炎症,细胞,感染出血 损伤等,体液系统,活性胺,缓激肽,IFN,补体,SIRS,临床表现 1.速发型(forme quick) 2.迟发型(forme tardive),如何诊断MODS?MODS与MOF的关系如何界定?现在还没有公认的MODS诊断标准。一般认为,MODS的主要诊断依据有:有创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史;存在全身炎症反应综合征和/或代偿性抗炎反应综合征的临床表现;存在2个或2个以上系统或器官功能障碍。早期准确地判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键。,多年来,关于MODS的诊断多是在器官功能障
3、碍的晚期阶段,即MOF的诊断标准,但标准相差较大,包括的器官数量也不一致,对“衰竭” 一词的理解有很大的分歧,是指受损器官功能失代偿早期、失代偿期、还是终末衰竭期?从临床医学治疗的角度,显然不是指后者,因为它把治疗意义降为最低。可从诊断标准的可操作性考虑,衰竭标准更容易统一。正是因为这种认识上的差异,30多年来,已提出20多个关于MOF的诊断标准12J。我国MOF的诊断标准多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准。,1. 肺功能不全呼吸频率 20 25 次/ min,动脉血氧分压(PaO2)34.2 mol/L(2mg/100 ml),血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷
4、酸酶在正常值上限的2 倍以上。3. 肾衰竭:血清肌酐浓度177 mol/L(2 mg/100 ml)。4. 胃肠道衰竭:腹胀,肠鸣音减弱。内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血。,5. 凝血系统衰竭:血小板计数 10. PAHR = 心率右心房压或中心静脉压/ 平均血压。7. 中枢神经系统功能不全:Glasgow 昏迷评分 15.-1995 年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准。,1.积极治疗原发病 2.重点监测生命指征 3.防治感染 4.改善全身状况 5.保护胃肠黏膜 6.及早治疗最早放生功能障碍的器官,ARF (acute renal fail
5、ure),1肾前性(prerenal): 2肾性(renal): 3肾后性(postrenal):,1肾缺血(renal ischemia):肾血流量减少-肾小球滤过率下降 2.肾小管变性坏死 3.肾缺血-再灌注损伤 4.肾小管阻塞 5.肾内液体动力学变化,少尿期(oliguria stage): 尿量减少 水、电解质和酸碱平衡失调:水中毒,三高三低,酸中毒 尿毒症:氮质血症 出血倾向及贫血,多尿期 尿量逐渐增多 缺水 低血钠、低血钾、低血钙,非少尿型 特点:尿量不减少,临床表现轻,进展缓慢,并发症少。但高分解型急性肾衰竭可有严重并发症。,诊断 1.病史 2.临床表现 3.实验室检查:尿液、血
6、液(肾功能、生化) 4.补液试验 5.肾穿刺活检,预防 1.保证肾血流灌注:及时补充血容量 2.保护肾小管通畅:碱化尿液、应用甘露醇 3.预防肾细胞损伤:嘌呤核苷酸类、氧自由基清除剂、血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂,治疗 1.少尿期: 限制水分和电解质防治高钾血症纠正酸中毒 营养支持控制感染血液净化 2.多尿期: 营养支持防治感染保持水、电解质平衡,血液透析,血液透析,ARDS (acute respiratory distress syndrome ),SIRS是根本原因,病理生理 1.肺毛细血管通透性增加 2.肺容量降低 3.肺顺应性降低 4.肺内分流增加和通气/血流比例失调,1.初
7、期:呼吸加快,有呼吸窘迫感。无啰音,影像无改变。 2.进展期:明显的呼吸困难和发绀,意识障碍,体温升高。有啰音,影像有点片状阴影。白细胞计数增多。,急性呼吸窘迫综合征诊断新标准(柏林定义) 1.时间:已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。 2.胸腔影像学改变:X线或CT扫描示双肺致密影,并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。,3.肺水肿原因:无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素,则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 4.氧合状态: 轻度:PaO2/FIO2=201300 mmHg,且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)5
8、 cm H2O,中度:PaO2/FIO2=101200 mmHg,且PEEP5 cm H2O 重度:PaO2/FIO2100 mmHg,且PEEP10 cm H2O 如果海拔高于1,000 m,校正因子应计算为PaO2/FIO2(大气压力/760)。,常见的病原菌有铜绿假单胞菌、金葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、产气杆菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、真菌、变形杆菌等,但不排除其他分支杆菌及机会致病菌等病原菌。,治疗上选择相对应的敏感抗菌药物,首选哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁或美罗培南等,选择不同种类的抗菌药物联合用药或抗菌药物轮替使用,尽可能覆盖杆菌、球菌,必要时联用抗真菌药,激素:在应用时间和疗程上存在较大争议,也是目前急性呼吸窘迫综合征治疗方面研究方向之一。,氧自由基消除剂、抗氧化剂及免疫治疗 免疫治疗 内皮祖细胞(endothelial progenitor cell,EPC) 6. 体外膜氧合(ECMO)与血管内氧合器(IVOX),