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1、暑 温,一、概述,（一）暑温的涵义病因暑热病邪内涵 初起主证阳明热盛：季节夏季外延：一种急性外感热病,暑温,以发病急骤，初起即见壮热、汗多、烦渴引饮、 面赤、脉洪大等气分阳明热盛证候，为其主要特点。,根据暑温的发病季节和临床特征，西医学中的流行性乙型脑炎，以及其他发生于夏季的传染病，如登革热、登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒、人感染猪链球菌病等，可参考暑温辨证论治,（二）暑温的临床特点,1、起病急，多发自阳明气分 2、传变迅速，最耗伤津气，甚则津气欲脱 3、易闭窍、动风，动血 4、易夹湿邪 5、有明显的季节性,首犯阳明，易伤津耗气，津气欲脱，闭窍动风,（三）源流,始于内经，阐发于仲景，分类
2、于明清，砥定于吴瑭。 素问热论：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。” 素问生气通天论描述了暑病的临床表现：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”,张仲景所称中热、中暍，皆指暑病。并有病因、主要症状、治疗方法的论述。 金匮要略：“太阳中热者，暍是也。汗出恶风，身热而渴者，白虎加人参汤主之。”,清代对本病的认识更加深入,吴鞠通认为热与湿搏谓之暑，将暑病之偏于热者命名为暑温，首次确立了暑温之名。他说：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。” “形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口甚渴，面赤，汗大出者，名曰暑温。 ”,二、病因病机,（一）病因 1、外因暑热
3、病邪 2、内因元气亏乏，不足以御夏令暑热病邪的入侵。,（二）病理特点,1、初起暑伤气分，径犯阳明。叶天士“夏暑发自阳明”。 2、气分暑热炽盛，极易耗伤津气 3、多兼夹湿邪 4、传陷心营（血），闭窍、动风、动血 5、后期津气未复，邪气留恋,津气欲脱 津气两伤 暑热病邪 阳明 太阴脾（暑湿） 心营 厥阴心包 厥阴肝 （闭窍） （动风） 血分 迫血妄行 （动血）,暑温病理传变示意图,三、诊断要点,1. 有明显的季节性，多发病于暑气当令之时，一般在夏至后到处暑期间。 2. 起病急，初起较少见卫分过程，多见壮热、烦渴、汗多等阳明气分热盛证候。 3. 病程中病情变化较快，部分严重病例，可见津气欲脱、直入心
4、包、动风频作等危重证候。,鉴别诊断： 1、与春温鉴别。 两者起病均可即见里热证候。 但春温发生于夏至之前的春季；初起所见之里热证候，不是气分阳明邪热炽盛的证候表现；病变过程容易伤阴。 暑温发生于夏至之后的暑热当令之夏季；初起即见之里热证候，是气分阳明邪热炽盛之大热证；病变过程极易耗气伤津。,2、与湿温鉴别,四、治疗,基本治则：清暑泄热,2、暑伤气分的治则 张凤逵说：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛” “首用辛凉” 初发阳明气分，宜辛寒清气，泄热涤暑。 “继用甘寒” 出现津气两伤，宜用甘寒之剂，清热生津。 “再用酸泄酸敛”暑热虽去，而津气大伤者，宜酸苦泄热，酸甘化阴，益气敛津。,3、暑入营
5、血分的治疗 （1）闭窍：涤暑开窍 （2）动风：凉肝息风 （3）动血：凉血散血 4、后期多津气未复，余邪留恋益气养阴，兼清余邪,（二）分型论治,气分证治：暑入阳明 暑伤津气 津气欲脱 营血分证治：暑入心营 暑入血分 暑热动风证治 暑伤心肾证治 暑邪未净，痰瘀滞络证治,1、气分证治,（1）暑入阳明 辨证要点 阳明里热炽盛：壮热，汗多， 烦渴，尿赤阴津耗伤：齿燥，苔黄燥 基本病机 暑入阳明，里热蒸迫 治则及处方 清暑泄热 白虎汤,若兼津气两伤，则宜兼以益气生津，方用白虎加人参汤。以白虎汤泄阳明经热，以人参益气生津,壮热、汗多，同时兼背微恶寒、脉洪大而芤者,温病条辨：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微
6、喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。脉若散大者急用之，倍人参。” “浮大而芤，几于散矣，阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。汗涌，鼻扇，脉散，皆化源欲绝之征兆也。”,（2）暑伤津气 辨证要点 暑热内盛：身热、心烦、尿赤津气两伤 ：肢倦神疲、自汗、脉虚 基本病机暑郁气分，津气两伤 治则及处方 清气涤暑，益气生津王氏清暑益气汤,王氏清暑益气汤 (王孟英温热经纬) 西洋参12g，石斛15g，麦冬10g，黄连6g，竹叶12g，荷梗10g，知母15g，西瓜翠衣15g，粳米10g，甘草5g,清热涤暑,益气生津,两个清暑益气汤的比较,“但东垣之方
7、，虽有清暑之名，而无清暑之实。” 王氏清暑益气汤中的黄连苦寒，恐伤津化燥之弊，只宜少用。 汪曰桢：“此方较东垣之方为妥，然黄连尚宜酌用。”,王氏清暑益气汤的运用,王氏清暑益气汤为清补合剂，为邪不甚而偏于正虚者设。 临床应用时，可根据暑热邪气与津气耗损两方面的轻重而灵活使用。 若暑热较甚，可加重清热涤暑之药； 若正虚较甚，可加重益气生津之品。 若久热不退，可去黄连、知母，加白薇、蝉蜕、地骨皮,王氏清暑益气汤与白虎加人参汤的比较,均能清暑泄热，益气生津。 王氏清暑益气汤以甘寒药物为主，重在益气生津。 白虎加人参汤以辛甘寒药物为主，重在清暑泄热。 再以益气与生津而论，王氏清暑益气汤重在生津，白虎加人
8、参汤重在益气。,（3）津气欲脱 证候身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。 辨证要点元气大伤，津液外泄：身热已退而汗出不止津液耗伤太过，肺之化源欲绝：喘喝欲脱阴津失于内守，阳气失于固敛而欲脱：脉散大 津脱 汗出不止阴不敛阳 气不摄津气脱 喘喝欲脱，脉散大,基本病机 暑伤津气，津气欲脱 治则及处方 益气敛津，生脉固脱生脉散 温病条辨：“汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。” “汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，内虚不相留恋，可知生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留汗自止也。以人参为君，所以补肺中元气也。”,生脉散方酸甘化阴法。 人参三钱、麦冬二钱不去心、五味子一钱。 水三杯，煎取八分二杯，分二次服，
9、渣再煎服，脉不敛，再作服，以脉敛为度。,辨津气两伤与津气欲脱,（4）热结肠腑 证候身灼热，日晡为甚，腹胀满硬痛，谵语狂乱，大便秘结或下利稀水，循衣摸床，舌卷囊缩，舌红，苔黄燥裂或焦黑起刺，脉沉数。 辨证要点 基本病 机热结阳明 治则及处方攻下腑实，清热涤暑调胃承气汤（见风温章）解毒承气汤(伤寒温疫条辨),张凤逵说：暑病“不必用下” 但暑温热结肠腑者，则当早下，导热外出，否则痉厥立现，危在顷刻。 如流行性乙型脑炎属热结肠腑者。,解毒承气汤方解,热泄热通腑大承气汤（大黄、硝、枳、朴）透邪外达升降散（僵蚕、蝉蜕） 毒清热解毒黄连解毒汤（连、芩、柏、栀）,适用于腑实而热毒盛者,（5）暑湿困阻中焦 证候
10、壮热，汗出，面赤恶热，气粗息促，肢体酸楚，心烦，口渴，小便短赤，脘痞呕恶，舌红赤，苔黄腻，脉洪大。 辨证要点 暑热内盛阳明(主) ：壮热，汗多，烦渴 湿阻太阴(次) ：脘痞、苔腻 基本病机暑热内盛阳明，兼湿阻太阴 治则及处方清暑化湿 白虎加苍术汤,清热为主，化湿为辅,（6）暑湿弥漫三焦 证候身热面赤，耳聋，头眩晕，咳痰带血，不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，大便溏臭，小便短赤，舌红赤，苔黄腻，脉滑数。 辨证要点 蕴蒸上焦：头晕，面赤，耳聋，痰中带血 困阻中焦：胸闷脘痞，呕恶 流注下焦：大便溏臭，小便短赤 基本病机气分暑湿弥漫三焦 治则及处方 清暑利湿，宣通三焦 三石汤,暑湿,三石汤方解,暑湿弥漫三
11、焦,上焦清宣上焦 中焦清泄中焦：石膏、寒水石、金汁、竹茹 下焦淡渗凉泄下焦：滑石、白通草,宣肺化湿：杏仁（气化湿化） 轻清泄热：银花,（7）暑湿干于胃肠 证候发热，腹痛，心烦躁扰，口渴喜饮，呕恶频作，大便溏泻，泻下急迫秽臭，小便短赤，舌红，苔腻，脉濡数。 辨证要点 胃肠失和：呕吐频作，泻下急迫臭秽 暑湿：发热，口渴，舌红苔腻，脉濡数 基本病机暑湿干于胃肠之气分证。 治则及处方清解暑热，化气利湿。 方选桂苓甘露饮(宣明论方),桂苓甘露饮,暑热清解暑热暑湿清暑利湿,石膏、寒水石六一散（滑石、甘草）五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）,2、营血分证治 （1）暑伤肺络“暑瘵”暑热灼伤肺络而出现的高热
12、咳嗽咯血，颇似痨瘵之证。 辨证要点 暑伤肺络：咯血、衄血 暑热内盛，暑热蒸迫：灼热烦渴、头目不清、舌红苔黄 基本病机暑热伤肺络，迫血妄行,治则及处方 凉血解毒，清络宣肺 犀角地黄汤合银翘散,清热解毒 凉血止血,解肺络之热 宣降肺气,+,（2）暑入心营 证候灼热烦躁，夜寐不安，时有谵语或昏愦不语，舌謇肢厥，舌红绛，脉细数；或猝然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗如喘，牙关微紧或口开默不作声，舌绛脉数。 辨证要点 暑热内闭心包：谵语、昏迷营热炽盛：灼热、舌绛 由气分传入心营者： 直中心包者（“暑厥”）：暑热病邪直中心包，出现猝然昏倒，不省人事，甚或神昏谵语表现。,基本病机 暑入心营，闭塞机窍 治则及处
13、方 凉营泄热，清心开窍 1）暑热由气分内陷心营者：清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。 2）暑热直中心包，引起暑厥者：用行军散，亦可用“三宝” 。,本证是病人感受秽浊不正之气，导致中焦气机逆乱， 清浊相干，升降失常和蒙蔽心窍，扰及神明而成。,功用：清热开窍，辟秽解毒。 主治：暑秽。吐泻腹痛，烦闷欲绝，头目昏晕，不省人事。,（3）暑热动风 辨证要点暑热炽盛：身灼热不已暑热内陷厥阴，闭塞机窍，引动肝风，导致痉厥，如神迷、抽搐、甚或角弓反张“暑风” 基本病机暑入厥阴，闭塞机窍，木火相扇，引动肝风 治则及处方清泄暑热，息风定痉，羚角钩藤汤,“暑痫”暑热引动肝风，出现高热、抽搐等表现。,（4）暑入血分 辨证要
14、点血热炽盛，迫血妄行，阴津耗伤：灼热、躁扰、斑疹、吐血、衄血、便血、舌绛苔焦。热陷心包，化痰生风： 神昏谵语、喉中痰鸣、抽搐、角弓反张 基本病机 暑热火毒燔灼血分，闭窍、动风、动血 治则及处方 凉血解毒，清心开窍，神犀丹（温热经纬）合安宫牛黄丸,3、暑伤心肾 基本病机心火亢甚：心热烦躁，舌红绛肾阴消灼：消渴不已肝失所养：肢体麻痹 治则及处方清心火，滋肾水 连梅汤,病机关键是心火旺、肾水亏 且两者又相互影响 故以心烦、消渴为主症,连梅汤,心火亢盛清泄心火(苦寒泻火)：黄连肾阴消灼 肝失所养,滋肾养肝(酸甘化阴)： 麦冬、生地、阿胶、乌梅,暑伤心肾,本方为伤寒论黄连阿胶汤 去黄芩、芍药、鸡子黄， 加乌梅、生地、麦冬而成。,体现暑温后期 “酸泄酸敛”治法,酸苦泄热,连梅汤与黄连阿胶汤相比，都为治在心肾，但两方主治、功用有所不同。,4、余邪未净，痰瘀滞络 证候身热不甚，久留不退，神情呆钝，终日昏睡，或痴呆不语，手足拘挛，肢体强直。 辨证要点 余热未净：低热不退 痰瘀滞络：心包络：神情呆顿，不语或痴呆经络：手足拘挛，强直 基本病机 暑温后期，余邪未清，痰瘀滞络。 治则及处方清透余邪，化痰祛瘀搜络薛氏三甲散,薛氏三甲散（仿三甲散） （湿热病篇） （醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥）,
