《诊断驱动治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断驱动治疗课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液科真菌感染性疾病诊疗的挑战与机遇,北京大学血液病研究所 北京大学人民医院 刘开彦,50年血液科发展（例：造血干细胞移植） -全球造血干细胞移植数量持续增加(WBMT),http:/www.wbmt.org/en/document-archive/,同时，造血干细胞移植的治疗相关死亡率下降生存率提高,Nature Reviews Cancer 10, 213-221 (March 2010),生存率（%）,2-year treatment-related mortality,生存率（%）,生存率（%）,治疗相关死亡率（%）,1-year overall survival fro acute
2、leukaemias in any remission, CML or MDS,After HLA-matched sibling HSCT for AML in CR2,After unrelated donor HSCT for AML in CR2,为什么有这样的进展？ -骨髓及造血干细胞移植里程碑事件,Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Clinical Practice (Jennifer Treleaven, A. John Barrett),七年各医院累计移植例数,七年累计参加统计医院,病种分布情况(总共1578例),侵袭性真菌病
3、(IFD)的特征,高发性,隐蔽性,危重性,IFD发生率高， 但传统诊断方法报告的诊断率低,Pagano L, et al. Haematologica. 2001;86:862-807. Pagano L, et al. Haematologica 2006;91:1068-1075. Cornely OA, et al. N Engl J Med. 2007;356:348-359. Chamilos G, et al. Haematologica. 2006:91:1068-1075.,Ullmann AJ, et al. N Engl J Med. 2007;356:335-347. W
4、ingard JR, et al. Blood. 2010;116:5111-5118. Kontoyiannis DP, et al. Clin Infect Dis. 2010;50:1091-1100. Sinko J, et al. Transpl Infect Dis. 2008;10:106-109. Chamilos G, et al. Haematologica. 2006:91:1068-1075.,Pagano (2001),Pagano (2006),Cornely (2007),Chamilos (2006),急性白血病患者,尸检,Ullman (2007),Winga
5、rd (2006),Transnet (2010),Chamilos (2006),异基因HSCT受者,尸检,Sinko (2008),血液科侵袭性真菌感染的死亡率仍高,Steinbach WJ, et al. Journal of Infection 2012; 65: 453-464,血液恶性肿瘤,造血干细胞移植,诊断后天数,诊断后天数,0,30,60,90,0,30,60,90,59.6%,62.4%,PATH Alliance注册研究（包括美国和加拿大25个中心的前瞻性监测网络）中2004-2008年的960例侵袭性曲霉感染患者,IFD早期诊断及治疗显著提高总体生存率,Hahn-Ast
6、 C, et al. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 761768,回顾性研究：德国某社区医院1995年至2006年592例恶性血液病患者、计1693次化疗后骨髓抑制期间的IFI发生率、真菌相关的死亡率及总体生存情况,总体生存(OS)中位时间,确诊：56天,临床诊断：138天,拟诊：209天,P=0.024,肺部是侵袭性曲霉菌感染的主要部位,Steinbach WJ, et al. Journal of Infection 2012; 65: 453-464,PATH Alliance注册研究（包括美国和加拿大25个中心的前瞻性监测网络）中2004-2008年
7、的960例侵袭性曲霉感染患者,感染部位,患者百分比 (%),多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的发生率为84.4%,抗真菌诊疗策略新进展,Maertens JA, et al. Haematologica . 2012: 97:325-327,抗真菌诊疗策略新进展,Maertens JA, et al. Haematologica . 2012: 97:325-327,抗真菌诊疗策略新进展,Maertens JA, et al. Haematologica . 2012: 97:325-327,Maertens JA, et al. Haematologica . 2012
8、: 97:325-327,经验性治疗：定义,中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页,对于具有侵袭性真菌病（IFD）危险因素的患者在出现广谱抗生素治疗4-7d无效的持续不明原因的中性粒细胞缺乏发热，或起初抗细菌有效但3-7d后再次出现发热时，给予的抗真菌治疗,发热为治疗起点,不需要具备任何微生物学或影像学证据,经验性治疗兴起于1980s：相关临床研究,Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopen
9、ia.,Pizzo PA, et al. Am J Med 1982;72:101-111,Empiric antifungal therapy in febrile granulocytopenic patients.,EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group, et al. Am J Med 1989;86:668-672,Empiric antifungal therapy for patients with neutropenia and persistent fever: systematic review
10、 and meta-analysis,Goldberg E, et al. Eur J Cancer 2008;44:2192-2203,最早关于经验性治疗的报道,经验性治疗的疗效：降低IFD发生率,Pizzo PA, et al. Am J Med 1982;72:101-111,持续粒缺发热患者 应用广谱抗生素并随机分组 （n=50例）,经验性治疗的潜在缺陷,药物 副作用,经验性治疗以非特异性的发热症状为治疗起点，针对性不强,医疗 支出,诱导 耐药,如何弥补上述缺陷？,不可否认，时间对于IFD管理至关重要；但这不应成为理由，而不去试图更精确的区分哪些患者应接受抗真菌治疗，而哪些不用治疗1。
11、Ben E De Pauw教授 （国际感染病学权威专著曼德尔-道格拉斯-贝内特感染病学作者之一）,1. Ben E. de Pauw. Clin Infect Dis 2005;41(9):1251-3; 2. Shigeru Kohno. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:11857,感染性疾病治疗的基本原则2： 在正确的时间、给正确的患者、正确的药物 Giving appropriate drugs to the right person at the proper time,技术发展 使得更加精准的诊断作为治疗起点成为可能,C. Oria Mor
12、rissey. Curr Fungal Infect Rep 2013; 7: 51-58,1980s,21世纪初,未来,诊断技术有限持续发热作为治疗起点,影像学技术(CT等)血清学检查(GM等),分子诊断技术(PCR等),经验性治疗,诊断驱动治疗,抗真菌诊疗策略新进展,Maertens JA, et al. Haematologica . 2012: 97:325-327,诊断驱动治疗：定义,诊断驱动治疗是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发热时，同时合并有IFD的微生物学标志（如GM/G试验阳性、非无菌部位或非菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出
13、现曲霉菌感染的典型表现等），而又不能达到确诊或临床诊断时给予的抗真菌治疗血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准和治疗原则 （第四次修订版）,中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页,诊断驱动治疗的核心,诊断,驱动,治疗,Diagnostic-Driven Treatment,诊断驱动治疗：诊疗路径,Agrawal S, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:i45-i53,*Further diagnosis could include bronchoscopy with bronchoalveloar la
14、vage, calcofluor testing, galactomannan antigen, PCR and image-guided or surgical biopsy of any lesions. Multidisciplinary team input important at this stage.,诊断驱动治疗：相关循证证据,前瞻性非比较性研究1 Maertens (2005) 2 Barnes (2009) 3 Dignan (2009) 4 Girmenia (2010)5 Aguilar-Guisado (2010) 6随机双盲研究（RCT）1 Cordonnier (
15、2009) 7 Hebart (2009) 8 Tan (2011) 9 Blennow (2010) 10,1. C. Oria Morrissey. Curr Fungal Infect Rep 2013;7:51-58; 2. Maertens J et al. Clin Infect Dis. 2005;41(9):1242-1250 3. Barnes RA, et al. J Clin Pathol. 2009;62:6469; 4. Dignan FL, et al. Bone Marrow Transplant. 2009;44:5156 5. Girmenia C, et a
16、l. J Clin Oncol 2010; 28: 667-674; 6. Aguilar-Guisado M, et al. Bone Marrow Transplant. 2010;45:159164; 7. Cordonnier C et al. Clin Infect Dis. 2009;48(8):1042-1051; 8. Hebart H et al. Bone Marrow Transplant. 2009;43(7):553-561; 9. Tan BH, et al. Int J Infect Dis. 2011;15:350356.; 10. Blennow O, et al. Bone Marrow Transplant. 2010;45:17101718,2005年研究首次提出“抢先治疗”(诊断驱动治疗)概念 研究方案,Maertens J et al. Clin Infect Dis. 2005;41(9):1242-1250,
