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1、危重病监测,陆 志 熊,浙江大学医学院附属第二医院急诊科,急诊医学包括： 院前急救、院内急诊、危重病医学危重病医学是急诊医学的核心和关键， 危重病监测是危重病医学的重要组成部分。,危重病监测的基本内容,重症监护是一种对危重病人进行监测护理治疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器设备来监护病人，快速作出明确诊断，及时地发现潜在的危险。主要内容包括： 循环系统监测 呼吸系统监测 脑神经监测 其他系统监测,一、危重病监测的适应证 （一）术前病人,1严重心肺疾病（如MI、COPD等） 2计划行较大范围手术切除 3严重多发性创伤 4大失血 570岁以上的高龄患者，或有一个或多个器官功能储备受限的证据 6
2、休克 7败血症 8急腹症（如胰腺炎、肠坏死、腹膜炎、空腔脏器穿孔等） 9急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭 10脑功能衰竭,一、危重病监测的适应证 （二）术后病人,1急性灾难性改变，如急性心梗、肺栓塞、术后大出血 2低血压：MAP4000ml或需输血8个单位以上 4严重感染、脏器穿孔、肠坏死、腹膜炎、肺炎 5任何一个重要脏器功能衰竭 6术后水电解质紊乱，每天需输液5000ml 7临床需要通过监测帮助指导治疗者,二、危重病监测的生理参数,三、 生命体征监测,（一） 血压1 无创血压监测2 有创血压监测,三、 生命体征监测,动脉穿刺途径：桡A、肱A、足背A、腋A、股A 注意： Allens试验阳性者禁
3、止行同侧桡动脉穿刺 局部皮肤感染者应更换测压部位 并发症： 血栓形成与动脉栓塞； 动脉空气栓塞； 渗血、出血和血肿； 局部或全身感染,三、 生命体征监测,图1 正常动脉波形,图2 异常动脉波形,三、 生命体征监测,有创血压监测的意义 1 提供准确和连续的动脉血压数据 2 正常动脉压波形 3 压力上升速率（dp/dt） 4 异常动脉压波形,三、 生命体征监测,有创血压监测注意事项： 有创血压较无创血压高520Hg，股动脉压较桡动脉压高1020Hg； 必须预先定标零点； 压力换能器应平齐第4肋间腋中线水平； 测压径路需保持通畅； 测压装置的延长管不宜长于100，直径应大于3,三、 生命体征监测,（
4、二）体温 ICU中仅有30%病人体温正常 40%病人体温37.6（直肠温度） 30%病人体温36.8（直肠温度）,三、 生命体征监测,（二）体温,1 体温计类型 水银体温计 液晶显示体温计 温差电偶与半导体体温计 零点热流体温计 生物遥测体温计 红外线探测鼓膜体温计,三、 生命体征监测,（二）体温,2 体温测量部位舌下测温 腋下测温 直肠测温 食管测温 鼓膜测温 膀胱测温 中心静脉测温 大拇趾测温,三、 生命体征监测,（二）体温,中心体温：是指下丘脑控制的深层体温，它不随环境温度而变化 中心体温代表一个生理学概念，而非解剖学位置 直肠和鼓膜温度相对接近中心体温 大拇趾温度与中心体温之差是监测血
5、流灌注的指标，可以评价外周循环状态,三、 生命体征监测,（三）脉搏、心电监护、尿量监测,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,1适应证和禁忌证 CVP可评估血容量、前负荷、右心功能 常用于脱水、失血和血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合症 禁忌证： 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,2穿刺途径 首选颈内V、其次为股V、颈外V、锁骨下V 右侧胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内V穿刺点到乳头的连线与颈内V的走向平行，右侧颈内V比左侧粗右颈内V
6、是首选途径,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,3穿刺插管工具 单腔套管针，成人用16G，长15 穿刺针18G，长510 导引钢丝，长3045,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,4测量CVP装置,图3 测量CVP装置,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（1） CVP的正常值412H2OCVP1520H2O 提示右心功能不全,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（2） 影响CVP升高的因素右心房及左或右心室心力衰竭、房颤、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺
7、部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压升高、各种心脏病，其他如应用血管收缩剂、缺氧和肺血管收缩、气管插管和气管切开、病人挣扎和骚动，使用正压呼吸,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（3） 影响CVP下降的因素低血容量性休克、神经性和过敏性休克、使用血管活性药物、麻醉过深。,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,图4 CVP正常波形,（4） CVP波形分析,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（4） CVP波形分析, 正常波形：3个正向波a、c、v和2个负向波x、y a波心房收缩 x波右心
8、房舒张时容量减少 c波三尖瓣关闭轻度压力升高 y波三尖瓣开放，右心房排空 v波右心充盈同时伴右心室收缩,四、血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（4） CVP波形分析, 异常波形 压力升高和a波抬高和扩大：见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压、慢性左心衰、容量负荷过多 v波抬高和扩大：见于三尖瓣返流 心包填塞时舒张时充盈压升高，a波和v波均抬高，右房压力波明显 CVP波形在吸气时压力波幅降低，呼气时波幅增高,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,1适应证和禁忌证,（1） 适应证 左心功能不全（EF40%或CI2.0Lmin-1
9、m-2） 心源性、低血容量性、感染性休克或多脏器功能衰竭 严重缺血性心脏病 近期心肌梗死或心绞痛不稳定 大量失血或体液改变 低心排综合征 心脏大血管手术估计大出血或大量体液丧失 右心衰、肺动脉高压、严重腹水和慢性阻塞性肺疾患 血流动力学不稳定需用强心药或IABP维持 主动脉手术需钳闭主动脉者,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,1适应证和禁忌证,（2） 绝对禁忌证 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成） 法乐四联症 （3） 相对禁忌证 严重心律失常 凝血障碍 近期置起搏导管者,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,2Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途,（1）
10、 结构,图5 Swan-Ganz漂浮导管的结构,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,2Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途,（1） 结构 漂浮导管共有四个腔： 导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口（距离顶端30），用于测量RAP或CVP，及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通，可充气11.5ml，充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2，内有一热敏电阻，能灵敏反映血温变化,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,2Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途,（2） 用途, 测定各处心腔内压力 通过热稀释法测定心排量 采集中央循环各处血液标本 测定人体中央温度 进行
11、右心房输液和给药 其他：记录心腔内心电图、起搏；持续混合静脉血氧饱和度 监测；持续监测心排量、确定右心室射血分数,计算各种血流动力学和氧代谢指标,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,3插管途径及方法,（1） 结构,插管途径： 最常用右颈内静脉、其次右锁骨下静脉、贵要静脉、 股静脉颈内静脉右心房三尖瓣右心室肺动脉肺小动脉分支,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,3插管途径及方法,最佳嵌入部位应在 左心房水平肺动脉第一分支,图7 插管最佳嵌入部位,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,3插管途径及方法,导管嵌入满意部位的标准： 冲洗导管后呈现典型的肺动脉压力波形 气囊充气后出现PA
12、WP波形，放气后又现PA波形 PAWP低于或等于PADP,四、血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,4常见波形及临床意义,图6 漂浮导管各压力波型,常用血流动力学指标, 心腔各处压力：CVP、RAP、RVP、PAP、PWP 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 每搏量（SV）和每搏指数（SVI） 外周血管阻力（SVR）和外周血管阻力指数（SVRI） 肺血管阻力（PVR）和肺血管阻力指数（PVRI） 左、右心室作功指数（LVWI、RVWI） 左、右心室每搏作功指数（LVSWI、RVSWI）,（一）、 右心房压（RAP）：,反映右心的前负荷及静脉回心血量，用于监测右心功能及血容量；正常值为16mmH
13、g。,1. 波形由3个正向波a、c、v及3个负向波x、x、y组成。,2. 心房压力波形与心电图的关系：,a波代表心房机械收缩，位于P波后80100ms或PR间期内 c波标志三尖瓣关闭，与QRS-T连接点相对应，位于a波后 v波发生于心室收缩期间，对应T波或其后的TP段,3.右房压异常及临床意义：,1）右房压升高： 右室衰竭（继发于瓣膜疾病、心肌疾病、左心衰竭、肺血管阻力增加） 心包填塞、心包积液或缩窄性心包炎 血管内容量负荷过重 心房黏液瘤堵塞 2）右房压降低： 低血容量 压力换能器零点不正确,3）a波升高： 三尖瓣狭窄 右室衰竭、肺动脉瓣狭窄及肺动脉高压引起的心室顺应性降低 房室收缩不同步产
14、生巨大a波（cannon a),4) v波升高： 三尖瓣关闭不全 右室衰竭 心房顺应性下降（如限制性心肌病）,5）a波、v波升高： 心包填塞（x降枝明显，y小或消失，右房压接近 PADP、PWP） 缩窄性心包炎（x、y枝均深大） 容量负荷过大 慢性左心衰竭,（二）、 右心室压（RVP）：,收缩压:1530mmHg 舒张压:17mmHg,1. 波形组成：,2. 右室压异常及临床意义：,1）右室收缩压升高： 肺血管阻力增加（肺栓塞、COPD） 肺动脉高压 肺动脉狭窄或瓣上堵塞 左向右分流的先天性心脏病（ASD、VSD） 2）右室舒张压升高： 右心衰竭 心包填塞、心包积液或缩窄性心包炎 慢性左心衰竭
15、 血容量过高,（三）、 肺动脉压（PAP）：,收缩压:2030mmHg 舒张压:812mmHg,1. 波形组成：,2. 肺动脉压异常及临床意义：,1）肺动脉压升高： 肺血管阻力增加（原发性肺动脉高压、肺栓塞、低氧血症、肺部疾病） 增加肺静脉压力的疾病（二尖瓣疾病、左室衰竭） 肺血流增加的疾病（左向右分流如ADS、VSD） 2）肺动脉压降低： 低血容量 肺动脉瓣、三尖瓣狭窄 3）肺动脉脉压缩小： 右心缺血、梗塞 肺栓塞,（四）、 肺毛细血管契压（PWP） ：,(平均压412mmHg),1. 波形组成：,2.肺毛细血管契压波形与心电图的关系：,3.LVEDP、PWP与PAP的关系：, 肺血管阻力（PVR）和二尖瓣正常，肺动脉舒张末压（PAP）可反映左室舒张末压（LVEDP） PAPPWP：PVR增加；心率增快（ 130bpm） PWP不能反映LVEDP：二尖瓣狭窄、左房黏液瘤、肺静脉阻塞、心室顺应性降低、胸膜腔压力增加、导管尖端位于肺无血流区,4. PWP异常及临床意义：,1） PWP升高： 左室衰竭（继发于瓣膜疾病、心肌疾病、高血压） 心包填塞、心包积液或缩窄性心包炎 血管内容量负荷过重 左房黏液瘤堵塞 2） PWP降低： 低血容量 压力换能器零点不正确,
