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1、住院患者压疮 相关护理文书书写规范,伤口管理小组董兴红2016年5月16日,学习目标,掌握压疮上报流程及会诊流程,掌握我院压疮相关表格的种类,正确书写压疮相关表格,压疮相关表格,伤口管理小组通过中国压疮护理指导意见完整版、2014+EPUAP/NPUAP参考指南制定我院压疮相关表格难免压疮申报一 难免压疮申报二 患者压疮报告表 皮肤压疮追踪表 博州人民医院压疮患者上报与评估流程 伤口会诊流程 护理会诊记录表（2016） 压疮落实质量管理检查表（2016） 伤口评估日常质量控制督查表 科室护理不良事件讨论表,难免压疮申报表一,申报难免压疮必须符合的条件： 基本条件患者处于被迫体位 可选择条件中1
2、项以上者方可定性难免压疮。具备难免压疮申报条件的高危病人，责任护士即可在24小时内填写此单并告知病区护士长，并通知伤口管理小组负责难免压疮的会诊及定性。评估频次：定性为难免压疮后护士每班评估，护士长至少三天评估一次，压疮管理小组至少每周评估一次，直至解除高危因素。发生难免压疮后的病人，皮肤记录采用压疮皮肤追踪表。,难免压疮申报表二,压疮高危病人，因病情所限并无法正确落实护理措施，患者出现了难免性压疮，须填写难免压疮申报表二，并建立压疮追踪表，由伤口小组会诊定性为难免压疮，此类压疮不属于不良事件。,患者压疮报告表,今年我院患者压疮报告表分为两种，一种是针对院外压疮患者，另一种是针对院内压疮患者，
3、通过我院不良事件直报系统填写的上报表。院内一级压疮不定性为不良事件，但必须上报。,皮肤压疮观察追踪记录表,一、皮肤压疮观察追踪记录表适用于院内（可避免的、不可避免的）、院外压疮患者。患者出院后此表不需上交护理部，随病历归档保存。护士每班记录皮肤情况，护士长至少三天追踪一次，压疮管理组至少一周追踪一次 ；二、给予的护理措施填写相应的序号即可：1、正确使用气垫床；2、正确使用压疮贴； 3、按时翻身，避免局部受压；4、保持皮肤清洁与干燥；5、注意全身营养；6、严格交接班制度，每班进行皮肤评估；7、涂抹外用药；8、换药；9、水袋；10、悬挂安全标识；11、其他（手写具体措施）。,压疮患者评估与上报流程
4、,1、周一至周五上班时间10：00-19:00内新入压疮患者4h内上报伤口小组，夜间新入压疮患者待第二天上班后4h内上报伤口管理组；2、周六、周日及节假日期间（包括白天和夜间）新入压疮患者一律上报至当日夜查房护士长；3、如果患者发生院内压疮是由于患者病情并非护理措施不到位造成的，可填写“难免压疮申报表二”进行申报难免压疮并上报伤口小组，定性后按照压疮上报流程建立表单、记录。,伤口护理小组会诊流程,难免压疮及疑难、复杂伤口，病区护理讨论后向伤口小组核心成员提出申请，并填报会诊记录单伤口小组24小时内（必要时立即）到病人床边会诊将处理意见填写在会诊单上（会诊单一式两份，一份护理部，一份科室）病区管床护士及时将会诊记录在压疮患者观察记录单上,小结,难免压疮申报表一是针对压疮高危患者，同时具备基本条件及可选条件中1项以上者；难免压疮申报表二是针对压疮高危患者，因病情所限并无法正确落实护理措施出现了难免性压疮者；患者压疮报告表（纸质版）是针对院外压疮患者，而院内压疮一旦出现将以不良事件（电子版）上报。,小结,院内一级压疮不定性不良事件，但必须上报；,谢谢！,
