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1、水肿 (edema),目的要求,掌握水肿的诊查要点及辨证论治。 熟悉水肿的概念、范围及病因病机。 了解水肿的预防调护。,（一) 定义(definition) （二）沿革(expound of edema in ancient TCM books) （三）范畴（corresponding Western medicine diseases),一概述(general introduction),（ 一）定义（definition）指由于多种原因导致水液潴留，泛滥肌肤，形成以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类疾病。,（二）沿革(expound of edema in ancien
2、t TCM books),内经称 “水”,有风水、石水、水胀、涌水等不同称谓。对“水”的病因病机、症状、发病脏腑和主要类证鉴别，都有所阐述。病因为“劳汗当风，邪客玄府”。病机认为与肺脾肾三焦等有关，其中以肾为本。“肾者，至阴也，盛水也；肺者，太阴也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”“五气为病，下焦溢为水。”,治疗上提出治水之法。 “平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”,金匮要略称： “水气”，分风水、皮水、正水、石水。提出按部位论治水肿的思想.“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”对水肿进行辨证论治，并拟出一批行之有效的方剂越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等。,（二
3、）沿革(expound of edema in ancient TCM books),诸病源候论正式提出水肿的病名。提出水肿的十水候、二十四水候等不同临床表现。病机上强调了脾虚不能制水是水肿的重要病机。备急千金要方提出水肿饮食调摄的宜忌。,孙思邈,（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books),丹溪心法水肿分阳水、阴水。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。” “若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。 济生方水肿疮毒内归导致水肿。“年少血热生疮，变为肿满，烦渴小便少，此为热肿。”并拟定赤小豆汤为疮毒内归水肿的治方。,朱丹溪,（二
4、）沿革(expound of edema in ancient TCM books),血证论血瘀在水肿发病中的作用。“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”,唐容川,（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books),（三）范畴（corresponding Wester medicine diseases)肾性水肿(renal edema)心性水肿(cardiac edema)肝性水肿(hepatic edema)内分泌性水肿(endogenous edema)其它水肿(other kind of edema),肾性水肿（renal edema) 肾病综合
5、征 肾小球肾炎 肾衰竭 糖尿病肾病 狼疮肾,眼睑、四肢、腰背、周身 甚至胸水、腹水、心包积液,理化鉴别：肝功、肾功、尿常规、尿蛋白 定量、肾脏彩超、抗核抗体谱 肾穿刺活检,心性水肿（cardiac edema)心力衰竭,心脏病病史和体征,水肿首先出现于最低垂部 坐位或立位时，最早出现于足部 尤其足踝部,理化鉴别 心肌酶 降钙素原 心房钠肽 心电图 心脏彩超,肝性水肿（hepatic edema)肝硬化、肝癌,慢性肝病病史和体征,一般首先见腹水，其它部位包括下肢的 水肿并不明显。严重时出现腹水、胸水。,理化鉴别：肝功、肾功、尿常规、尿蛋白 定量、腹部彩超、CT,内分泌性水肿（endogenous
6、 edema),甲状腺机能减退症、慢性弥漫性甲状腺肿、原发性醛固酮增多症,非凹陷性水肿-粘液性水肿,常在颜面和胫骨前发生,理化鉴别 甲功 皮质醇 甲状腺、 肾上腺彩超,其它水肿（other kind of edema),?,药物性水肿：用药后出现轻度水肿，停药后逐渐消退。较常见的药物为 肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素,特发性水肿 ：主要表现在身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经衰弱表现，立卧位水试验为阳性,经前期紧张综合征 ：月经前714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后排尿量增加，水肿及其他神
7、经官能症状逐渐消退,二病因病机（etiology and pathogenesis),（一）病因(etiology)（二）病机(pathogenesis)（三）小结(conclusion),etiology风邪袭表(wind invading the body)外因 疮毒内归(toxin of carbuncle or furuncle gathering)水湿内侵(dampness invading the body)饮食失宜(improper diet) 内因劳欲过度(overstrain and sexual intemperance),风邪袭表,pathogenesis,水湿侵渍,风寒
8、 风热,风水相搏,疮毒内犯,三焦壅滞水道不利,肺失通调,水液潴留泛滥肌肤,湿毒侵淫,外感水湿,湿热壅结,阳水,脾失转输,水肿,饮食失宜,阴水,劳欲体虚,脾阳不振,肾阳衰弱,肾失开合,久病入络瘀血阻滞,conclusion基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，水液代谢失常，泛溢肌肤。 病变脏腑：肺、脾、肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病理属性: 阴、阳（相互转化）。 血瘀和三焦水道雍滞致使水肿顽固难愈。,病因感受外邪 劳倦内伤 饮食失调,肺失通调 脾失转输 肾失开合 膀胱气化不利,头面、眼睑、 四肢、腹背 甚至全身浮肿,体内水液潴留 泛溢肌肤,病机,临床表现,三诊查要点
9、（diagnose and distinguish diagnose),(一)诊断依据(gist of diagnose) (二)病证鉴别(distinguish diagnose) (三)相关检查（laboratory examination),诊断依据,1. 水肿先从眼睑或下肢开始 , 继及四肢全身2. 轻者仅眼睑或足胫浮肿, 重者全身皆肿甚则腹大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐, 口有秽味, 鼻衄牙 宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象3. 可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体 虚病史,检查水肿时，要注意按压的部位及力度。,病证鉴别,病证鉴别,阳水 阴水 起病 急
10、 缓病程 较短 较长肿势 肿多由上而下，继及全身， 肿多由下而上，继及全身，皮肤绷急光亮，按之凹陷 皮肤松弛，按之凹陷不易易于恢复 恢复兼证 烦热口渴，小便赤涩，大 不烦渴，小便少，大便溏，便秘结 神疲气怯病机 风湿热毒 诸邪致水液潴留 脾肾虚弱，气不化水 病性 实 本虚标实,阳水：头面先肿,阴水：下肢先肿,四辨证论治（Diagnosis and treatment based on an overall analysis of signs and symptoms）,（一）辨证要点（points of all analysis of signs and symptoms） （二）治疗原则（p
11、rinciple of treatment） （三）分证论治（treatment of different syndrome）,（一）辨证要点,1、辨阳水、阴水2、辨脏腑3、辨虚实,辨脏腑,在 肺？在 脾？在 肾？在 心？,辨虚实,阳水属热属实，阴水属寒属虚。 初病多实，久病多虚。,内经：去菀陈莝，开鬼门，洁净府 基本原则现 代：发汗、利尿、泻下逐水阳水：祛邪为主，予发汗、利水或攻逐，配合清热 具体治疗 解毒，理气化湿。阴水：扶正为主：健脾温肾，配合利水、养阴、活血、祛瘀。注意：1、正确使用攻下逐水法。2、慎用肾毒性药物（汉防己、关木通）。,（二）治疗原则,临床上治疗可以参考以下方法：1、上下
12、异治：上半身肿，治当发汗下半身肿，治当利小便水液废物郁结于中，当逐水 2、治分阴阳：阳水治以发汗利小便，宣泄水邪，以利脏腑功能的恢复，治重在肺阴水治以温脾补肾，匡扶脏腑功能，治重在脾肾。 3、适当选用祛风法、理气法、活血化瘀法。,（二）治疗原则,水肿治疗分,阴水,阳水,阳水,风水相搏证 湿毒侵淫证 水湿浸渍证 湿热壅盛证,证型结构,阴水,脾阳虚衰证 肾阳衰微证 瘀水互结证,阳 水,主证：阳水的特点外感表证（风热、风寒）的表现（恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏风热，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉浮滑数；偏风寒，恶寒，咳喘，苔薄白，脉浮紧或浮滑） 病机：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻治法：祛风
13、解表，宣肺行水方药：越婢加术汤加减,（一）风水相搏证,疏风清热，宣肺行水 祛风散寒，宣肺行水,薄白苔,方药：麻黄 石膏 大枣 甘草 白术 生姜 加减：1、加浮萍、茯苓、泽泻、车前子加强利水消肿。2、肿势严重：加苍术燥湿。3、烦渴尿少：黄芩、桑白皮、鲜茅根。4、咽喉肿痛：板蓝根、桔梗、连翘。5、风寒重：去石膏，加苏叶、桂枝、防风等祛风散寒。,白术,车前子,石膏,主证：阳水的特点肌肤疮毒+热象（可有表证）的表现（尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌红苔薄黄，脉浮数或滑数） 病机：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停 治则：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。,（二）湿毒
14、浸淫证,薄黄苔,方药：麻黄 连翘 赤小豆 杏仁 生姜 桑白皮 甘草 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 加减：1、脓肿毒甚，重用清热解毒诸药。表证未除，重用散风解毒诸药。2、痈疮糜烂、流滋：加苦参、土茯苓利湿解毒。3、瘙痒：加白鲜皮、地肤子、蝉蜕疏风止痒。4、血热肿毒，加丹皮、紫草、赤芍凉血解毒。5、大便不通：大黄、芒硝。,银花,野菊花,主证：肿势较剧水湿困脾的表现（小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病慢，病程长）。病机：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振 治法：运脾化湿，通阳利水 方药：五皮饮合胃苓汤加减,（三）水湿浸渍证,白腻苔,方药：桑白皮 陈皮 生姜皮 大腹皮 茯苓皮 冬瓜皮 苍术 厚朴 甘草 猪苓 肉桂 泽泻 白术 加减：1、兼见气喘，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泄水平喘。2、兼见胸满憋闷，加苏子、葶苈子降气行水。4、腹胀脘痞，中阳不运，加干姜、椒目温脾化湿。3、若表虚怕风，自汗出，与防己黄芪汤合用。 本证在治疗用药上不宜寒凉。,冬瓜皮,主证：肿势较剧湿热内蕴的表现(胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数) 病机：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。 治法：分利湿热 方药：疏凿饮子加减,
