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1、宫内真假孕囊的超声鉴别诊断,主讲人：谢晓泉 2011年9月8日,大纲,（一）正常孕囊： 1.受孕过程、 2.着床过程、 3.着床机制、 4.受精卵着床后子宫内膜的变化、 5.孕囊形成。 6.正常孕囊超声形态 7.怀孕不同天数孕囊大小。（二）假孕囊1.概念2.宫外孕为什么会有蜕膜变化产生?3.假孕囊的超声形态。,（三）鉴别 根据超声形态 根据临床及其他辅助检查。 附图,受孕过程,从医学的角度来讲，受孕过程包括： 卵巢要排出正常的卵子；输卵管捡起卵子，输送卵子到正常的受精部位，即输卵管壶腹部等待受精。卵子的存活时间约为24小时。性交后精液积存在阴道内，精液内有大量的精子，精子的存活时间约为72小时
2、，活动的精子通过子宫到输卵管壶腹部与卵子相遇、受精，受精卵再经输卵管输送到子宫腔内，并在宫腔内“遨游”数天，寻找合适的落脚点，然后着床,着床过程,受精后约第6-8天开始着床，至第11-12d完成。一般着床于子宫体后壁比前壁略多，中间多于侧壁。 1. 随着透明带的局部穿孔或整个消失，靠近内细胞群一端的滋养层迅速分裂 ，并贴近子宫内膜上皮。两个相对组织面的微小绒毛跨过空隙，广泛地呈指状互相交错，随后绒毛互相交织。2.植入囊胚(又称胚泡)附着在子宫内膜后，内膜上皮细胞的胞膜逐渐消失，变为多核细胞体。滋养层也分化为两层，内层保留细胞膜，称细胞滋养层；外层细胞膜消失，称合体滋养层。合体滋养层有很强的侵蚀
3、力，侵蚀子宫脱膜，形成小缺口，使胚泡慢慢地陷入到子宫内膜致密层下。到受精后约第10天，整个胚泡位于子宫内膜中，第11天在子宫内膜处有小血块和细胞碎片构成的闭锁栓，第12天胚泡几乎全部被增生的上皮所覆盖，并形成一个小隆起，着床即完成。,着床机制,1.透明带必须脱落、溶解，胚泡才被解脱出来，附着于子宫内膜。能使透明带脱落溶解的物质有：着床前胚泡所分泌的酶，如-3-HSD(羟甾类脱氢酶)及17-HSD；在子宫内膜及子宫液中有类似兔胚激肽的子宫球蛋白抗原。 2.排卵前雌激素使子宫内膜上皮增殖，排卵后低水平的雌激素和孕激素才可使腺上皮增殖。黄体期孕激素加黄体分泌的小量雌激素，能引起腺上皮的分泌和间质细胞
4、的增殖，成为蜕膜样变。 孕激素可使两宫角的子宫内膜产生胚激肽，它促使胚泡生长发育，产生绒毛，并使绒毛含重碳酸离子(HCO3)，它与子宫内膜内的碳酸酐酶的化合作用，使局部呈高碱性，致局部内膜组织解体，终使孕卵着床。 绒毛膜促性腺激素(HCG)在着床前即由胚泡分泌，受精第10天在着床的局部，HCG浓度可高达10000IU/L。HCG可使卵巢黄体变成妊娠黄体，妊娠黄体分泌的激素使子宫内膜变成蜕膜，为孕卵着床和发育创造条件。,受精卵着床后子宫内膜的变化,受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的位置关系，将蜕膜分为3部分：1.底蜕膜：指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎
5、盘的母体部分。2.包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜，约在妊娠12周包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失。3.真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。,孕囊形成,受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变化，蜕膜覆盖在受精卵之上，把受精卵包围在子宫肌肉和内膜之间，形成一个封闭的腔隙.受精卵就在这个相对封闭的囊内发育成胎儿，这就是医学上所称的妊娠囊（妊娠囊即孕囊）。在胚胎发育早期，羊膜与胚胎形成关系非常密切，而超声显示的妊娠囊内充满的液体，是以绒毛液为主，代表绒毛膜腔，随着早期妊娠的发展，羊膜腔扩大直至大约孕10周时绒毛腔逐渐消失，羊膜与绒毛膜融合。,孕囊超声形态,超声发现早期的 孕囊，表现为
6、中央极小的无回声，（绒毛腔），无回声区周边为完整的、厚度均匀的高回声，这一高回声是由正在发育的绒毛与邻近的蜕膜组成，随着孕囊的增大，囊壁回声强度高于子宫肌层，厚度至少不小于2mm。小孕囊常常为原形状，随诊孕囊的增大，为椭圆形，较大妊娠囊形态则不规则，主要是由于子宫收缩、肌瘤、种植部位出血、膀胱过度充盈所致，正常孕囊的位置在子宫的中、上部，当受精卵种植到蜕膜化的子宫内膜厚，孕囊一侧邻近宫腔线，但是宫腔线无挤压，移位，有人称之为“蜕膜内征”，在极早期诊断中较有价值；但是要引起注意的是有时候宫外孕的假孕囊也酷似蜕膜内征，因此应该此征象诊断早孕要谨慎，应该进行追踪随诊超声检查以显示卵黄囊或胚芽来确诊。
7、,怀孕不同天数孕囊的常规大小,妊娠是一个复杂的过程，卵子受精后，进入宫腔，胚胎及附属物迅速生长发育直至成熟的过程中，每个孕周都会有不同的变化。 4周:胎儿只有02厘米。受精卵刚完成着床，羊膜腔才形成，体积很小。超声还看不清妊娠迹象。 5周：胎儿长到04厘米，进入了胚胎期，羊膜腔扩大，原始心血管出现，可有搏动。B超可看见小胎囊，胎囊约占宫腔不到1/4，或可见胎芽。 6周：胎儿长到085厘米，胎儿头部、脑泡、额面器官、呼吸、消化、神经等器官分化，B超胎囊清晰可见，并见胎芽及胎心跳。 7周：胎儿长到133厘米，胚胎已具有人雏形，体节已全部分化，四肢分出，各系统进一步发育。B超清楚看到胎芽及胎心跳，胎
8、囊约占宫腔的l3。 8周：胎儿长到166厘米，胎形已定，可分出胎头、体及四肢，胎头大于躯干。B超可见胎囊约占官腔12，胎儿形态及胎动清楚可见，并可看见卵黄囊。 9周：胎儿长到215厘米，胎儿头大于胎体，各部表现更清晰，头颅开始钙化、胎盘开始发育。B超可见胎囊几乎占满宫腔，胎儿轮廓更清晰，胎盘开始出现。 10周：胎儿长到283厘米，胎儿各器官均已形成，胎盘雏形形成。B超可见胎囊开始消失，月芽形胎盘可见，胎儿活跃在羊水中 。 11周：胎儿长到362厘米，胎儿各器官进一步发育，胎盘发育。B超可见胎囊完全消失，胎盘清晰可见。,假孕囊,假孕囊其实一种女性非正常怀孕现象所形成的一系列身体反映。假孕简单说就
9、是非真实的妊娠,有些是单纯的心理作用,有些是宫外孕，但是早期自发流产了。 在异位妊娠中（多见的是输卵管妊娠），胚胎是在宫外，但是由于由于性激素的影响，子宫轻度增大，宫内膜增厚，并有出血时形成假孕囊，其中有小血块则在B超中可误认为胚芽组织，这就是假孕囊。一般是指宫外孕的蜕膜管型.由于性激素的影响,子宫轻度增大,宫内膜增厚,并有出血时形成.在异位妊娠中，假妊娠囊的发生率是833.3。,宫外孕为什么会有蜕膜变化产生?,激素影响：正常子宫内膜有增殖期、分泌期变化。 怀孕时，不管是宫内还是宫外，体内孕激素水平大大升高，HCG也远高出正常，导致内膜发生蜕膜样变，由蜕膜管型与血液形成的单环状暗区。 ，。 子
10、宫内膜蜕膜样变开始于胚胎着床以前。 异位妊娠时，子宫内膜出现蜕膜反应，宫内出现假妊娠囊，是由蜕膜管型与血液形成的单环状暗区。据报道，,假孕囊的形态,辨别假孕囊： 病人有停经史，尿妊娠试验阳性或可疑阳性； 超声检查子宫可有增大，但增大程度小于妊娠天数； 宫内可见单环状暗区； 暗区的特点是其大小一般小于正常妊娠天数，张力不高，包膜不明显或有包膜但壁较薄。而正常妊娠囊壁粗糙，其着床部位较厚； 假孕囊多位于宫腔中央，而孕囊因在宫壁一侧着床，故多偏于一侧； 假妊娠囊中无胎心和胚芽，无卵黄囊。真妊娠囊内可见胚芽或胎心，有的可见卵黄囊。有些病人在宫外可见异位妊娠囊； 宫内假孕刮宫出的组织中，未见绒毛等胚胎组
11、织，病理检查为蜕膜组织。,结合临床及其他辅助检查,结合hcg测定： 对疑有宫外孕的患者应做血HCG的连续测定，如间隔48小时血HCG升高50%，应考虑异常妊娠。 85%的宫外孕患者血HCG水平低于同孕龄的宫内孕患者。（2.5%正常宫内孕者血HCG水平低于正常95%限。在各期自然流产者中血HCG水平亦可较低。三者血HCG水平交叉重叠）。 正常早期宫内孕时血HCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异常妊娠（宫外孕、流产）时血HCG倍增时间为3-8天。 一般说来，用HCG正常上 升排除宫外孕的阳性预测值为约95%。比较超声结果和HCG浓度可估计宫外孕，HCG达1000U/L时，阴道超声应可识别出宫内孕囊，H CG必须达6500U/L时，腹部超声才能识别出宫内孕囊，如果不是这样，则应怀疑异位妊娠。,鉴别要点总结,1.真孕囊轮廓光滑完整，与孕龄基本符合，囊壁厚度大于2mm，呈均匀的较腔回声，假孕囊轮廓不规则，与孕龄不符合，呈壁薄的单环无回声区， 2.真孕囊呈现“双环征”，当孕囊小于10mm的时候可能不显示，孕囊内可能存在卵黄囊和胚芽；假孕囊无特征。 3.真孕囊常着床于宫腔某一侧蜕膜内，故孕囊常常偏一侧，假孕囊系宫外孕时子宫内膜蜕膜反应伴有少量宫腔积血，故常常位于宫腔中央 4.B超跟踪观察，真孕囊随着孕龄增大，假孕囊不增大，附件区可能发现孕囊或包块。 5.根据血HCG。,谢谢大家,
