第三部分：典型事故案例分析

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1、第三部分典型事故案例分析,1.煤矿重大灾害事故的特点 2.处理重大事故工作的指挥原则 3.煤与瓦斯突出事故与其它事故不同之处 4.处理煤与瓦斯突出的关键 5.突出事故发生后，指挥人员应果断做出决策 6.煤与瓦斯突出事故处理及典型案例分析,各个矿井，甚至在同一矿井的不同时期，由于自然条件、生产环境和管理效能不尽相同，是否发生事故，具有偶然性。即使发生重大灾害事故，因主客观条件不同，其发生原因和发展过程具有独特性，造成的后果也不尽相同。然而，就总体而言，所有重大灾害事故都有其共同的特性。即：突发性、灾难性、破坏性、继发性。,返回,3.1 煤矿重大灾害事故的特点,1.1 突发性 重大灾害事故往往是在

2、瞬间突然发生的。它在人们心理上造成的冲击最为严惩最容易出现措手不及，使指挥者难以冷静、理智的考虑问题，难以制订出行之有效的救灾措施，在抢险救灾的初期容易出现指挥失误，造成事故扩大。,返回,1.2 灾难性 造成多人伤亡或使井下众多人员的生命受到严惩威胁，若指挥决策失误或救灾措施不得力，往往会酿成重大的恶性事故。,返回,1.3 破坏性 重大事故发生后，往往使矿井生产系统遭到严惩破坏。它不但使生产中断，井巷工程和生产设施损毁，给国家造成重大损失。同时，给抢险救灾也增加了难度。特别是通风系统的破坏，使有毒有害气体大范围的扩散，会造成更多人员的伤亡。,返回,1.4 继发性 在较短时间内重复发生同类事故或

3、诱发其他事故，称为事故的继发性。例如，火灾可能诱发瓦斯煤尘爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火灾，也可能出现连续爆炸，煤与瓦斯突出可能在同一地点发生多次突出，也可能引发瓦斯爆炸。事故继发性的存在，就要求指挥者在制定救灾措施时多作些预想，要有充分的思想准备采取有效措施避免出现继发性事故。而且，一旦发生继发性事故，能胸有成竹的作出正确的决策，不能“顾此失彼”，不能只顾处理目前发生的事故，不顾及事故的发展变化。,返回,正是由于存在上述特性，就要求指挥者在重大灾害事故面前，冷静、理智、全面地考虑问题，提高指挥决策能力，有针对性的作出正确决策，以减少事故的损失。国内外某些煤矿在重大灾害事故的突然冲击

4、下，指挥者缺乏应有的救灾知识或缺少冷静、缺乏预想，出现指挥失常，使事故扩大的案例多次发生，这些血的教训应引起足够的重视。请看下述案例。,返回,例：四川同华煤矿，1960年5月14日煤与瓦斯突出，突出煤1000吨，突出瓦斯11.28万立方米。突出的瓦斯逆风流冲出进风平硐，细煤粉和瓦斯巨风冲向天空，开成黑色卷风。井口地面人员见此状惊呼“井下爆炸了”，矿领导急令主要通风机停转，停风时间达半个小时，处于突出瓦斯气流中的人员，困于无风的状态之中，形成全井性窒息死亡，结果当场死亡124人，6名伤员因医治无效也死亡了。如此惨重的伤亡事故，是矿领导在突发事故之际，判断灾情错误，导致作出错误的停风机命令造成的（

5、事故调查分析指出，死亡人数中的60%的人员是因停风机造成的）。,返回,3.2 处理重大事故工作的指挥原则,矿井发生重大事故后，必须立即成立抢救指挥部，矿长任总指挥，矿总工程师为第一助手，矿山救护队长为指挥部成员。矿山救护队长对救护队的行动具体负责、全面指挥。矿山救护队长与总指挥意见不一致时，可报上级领导，根据有关安全法规进行处理。,返回,3.3 煤与瓦斯突出事故与其它事故不同之处,瓦斯来源充足，并且瞬间涌出量很大、浓度很高。不但能顺风流向回风蔓延，而且能逆着风流向进风方向蔓延，甚至逆流到进风井。 突出的瓦斯能形成冲击气浪破坏通风系统，突出的煤岩能堵塞巷道。因而，造成通风混乱，不利于人员的撤退和

6、救灾。 突出的高浓度瓦斯，开始时不会立即发生爆炸，但在一定供氧条件下可能遇火源引起燃烧。如果通风供氧使瓦斯浓度降低到爆炸界限以内，遇火源会引起爆炸。这就要求在处理事故过程中严格火源管理。 在处理事故过程中，如果需在突出煤层中掘进巷道用于救人或恢复通风，仍必须采取防突措施。 突出后，有可能在同一地点发生第二次、第三次突出。因此在处理事故过程中，必须严密监视，注意突出预兆，防止再次突出扩大事故。,返回,3.4 突出事故发生后， 指挥人员应果断做出决策, 发生突出事故时，要慎重考虑灾区是否停电。切断灾区和受影响区的电源，但应在远距离断电，防止产生电火花引起爆炸。当瓦斯影响区遍及全矿时，要慎重考虑停电

7、后会不会造成全矿被水淹的危险？若不会被水淹，则应在灾区以外切断电源。若有被水淹的危险，应加强通风，特别是加强电器设备处的通风，做到“送电的设备不停电，停电的设备不送电”。 撤出灾区和受威胁区的人员。 派人到进、回风口及其50m范围内检查瓦斯、设置警戒，熄灭警戒区的一切火源，严禁一切机动车辆进入警戒区。 派遣救护队佩带呼吸器、携带灭火器等器材下井侦察情况，抢救遇险人员、恢复通风等。 要求灾区内不准随意启闭电器开关，不要扭动矿灯开关和灯盖、严禁监视原有的火区、查靖突出后是否出现新火源，防止引爆瓦斯。,返回, 发生突出事故后不得停风和反风，防止风流紊乱扩大灾情。并制定恢复通风的措施，尽快恢复灾区通风

8、，并将高浓度瓦斯绕过火区和人员集中区，直接引入总回风道。 组织力量抢救遇险人员。安排救护队员在灾区内救人，非救护队员（备有隔离式自救器）在新鲜风流中配合救灾。救人时本着先明（在巷道中可以看见的）后暗（被煤岩堵埋的），先活后死的原则进行。 制定并实施预防再次突出的措施。必要时撤除救灾人员。 当突出后破坏范围很大、巷道恢复困难时，应在抢救遇险人员之后，对灾区进行封闭。 若突出后造成的火灾或爆炸，则按处理火灾或爆炸事故进行救灾。,返回,3.5 典型事故案例分析,1、 井下顶板事故案例分析 2、 井下爆破事故案例分析 3、 公司近期典型事故案例分析 4、 其它典型事故案例,返回,1、 井下顶板事故案例

9、分析,1、事故经过 2004年3月18日23时40分左右，南三采区1318210回风巷掘进工作面班长何维勇检查了迎头的情况，认为迎头顶空、煤有点松。他安排张国洪、张明建二人打眼，并要求在打眼前要进行敲帮问顶。何维勇接着离开迎头，带人到南三采区运输石门去搬运棚子。23时50分左右，张国洪、张明建二人用煤电钻钻杆进行了敲帮问顶后开始打眼，19日0时56分，已打完上下两帮8个周边眼，正当张国洪、张明建二人在迎头中部打掏槽眼时，张国洪站在前方操作煤电钻，张明建站在张国洪的后方推煤电钻，迎头松动的煤体发生片帮，片帮煤体的尺寸为高1.2m宽1.8m厚0.4m，大部分片帮煤呈碎块下落，另一块约1m0.2m0

10、.45m的不规则煤块顺煤电钻钻杆下滑，击中张国洪的头部右侧，并将张国洪及煤电钻埋在下面，站在后方的张明建没有受伤。 事故发生后，张明建连忙呼救，正在距迎头20m溜子机头处作业的电工姚光前听见呼救后，立即上前与张明建一起将压在张国洪身上的煤块搬开，将张国洪抬出，但张国洪头部受伤严重，伤及脑实质，已经死亡。 2发生事故的时间 2004年3月19日0时56分 3发生事故的地点 月亮田矿南三采区1318210回风巷掘进迎头 4事故类别 顶板 5事故伤亡人员情况 死亡1人 6事故直接经济损失 9.37万元 7事故性质 责任事故 8事故的直接原因 掘进迎头节理发育、煤层松动，迎头煤层发生片帮将正在迎头打眼

11、的工人砸伤致死。,9事故的间接原因 、矿对职工的安全教育培训不到位。在现场作业过程中，职工自主保安意识不强，不掌握敲帮问顶的基本技能和技巧。 、现场安全管理工作不到位。现场管理人员对工作面迎头节理发育、煤块松动，容易发生片帮的安全隐患重视程度不够，没有积极采取措施消除事故隐患，在工作面迎头打眼过程中，没有设专人观山，现场管理人员和现场作业人员敲帮问顶工作不到位，在打眼过程中没有根据实际情况停下来再次进行敲帮问顶。 、矿技术管理工作存在一定差距。过断层的安全技术措施针对性不强，没有针对节理发育、容易引起片帮的具体措施，没有规定在打眼过程中是否设专人观山。 、矿安全监管工作不到位。矿安检部门对13

12、18210回风巷掘进工作面在过断层期间的安全监督力度不够，没有及时发现和纠正安全措施中存在的漏洞中，现场安检员对所存在的事故隐患认识不足，没有积极采取措施消除事故隐患。 10范措施 、必须进一步加强对现场管理人员和现场作业人员的安全教育和培训，提高他们的安全生产意识，加强职工自主保安意识教育，牢固树立“安全第一”的思想，认真落实安全生产责任制。吸取事故教训，教育全矿职工认真履行岗位职责，避免类似事故的再次发生。 、加强技术管理工作。矿、区技术部门应当加强处于地质构造带的采掘工作面的技术管理工作，所编制的安全技术措施要完善、有针对性。同时，要加强对现场管理人员的技术培训，使其正确认识和处理在地质

13、构造带内管理顶板遇到的问题。 、必须加强现场管理工作。在掘进工作面迎头作业过程中，要严格进行敲帮问顶，在工作面打眼过程中，要根据具体情况随时停下来，将打眼过程中松动的煤（岩）体找掉，要按规定设置经验丰富的人员观山。 、加强矿安全监督检查工作，要增强矿安检人员的责任心，认真排查事故隐患，及时制止并纠正违章行为。,11事故责任者的处理 、张国洪，事故当班副班长。在现场作业过程中敲帮问顶工作不到位，在工作面打眼过程中没有设专人观山，违章指挥和违章作业，对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不再追究责任。 、何维勇，事故当班班长。现场安全管理工作不到位，没有积极采取措施消除事故隐患，没有指派工作面打

14、眼过程中的观山人员，对事故负有直接管理责任，建议给予撤销班长职务处分。 、任广彪，1318210回风巷掘进工作面掘进队队长。安全管理工作不到位，在班前会上对敲帮问顶工作安排不细，没有安排在工作面作业过程中要设专人观山，对事故负有管理责任，建议给予行政记过处分。 、韦兴胜，月亮田矿南三采区副区长，主抓采区技术管理工作，分管采区掘进工作，技术管理工作不到位，组织编制的掘进工作面过断层安全措施在一定程度上缺乏针对性和不完善；并且掘进管理工作不到位，对事故负有管理责任，建议给予行政警告处分。 、王洪川，月亮田矿南三采区区长。南三采区安全生产第一责任者，采区安全管理工作不到位，对事故负有管理责任，建议责

15、令其向月亮田矿写出书面检查并全矿通报批评。 马保全，事故当班安检员。对所存在的事故隐患认识不足，没有积极采取措施消除事故隐患，没有认真履行自己的岗位职责，对事故负有管理责任，建议给予行政警告处分。 、蒋承龙，月亮田矿生产副矿长，矿安全管理工作有漏洞。对事故负有领导责任，建议责令其向盘江煤电公司写出书面检查。 杨思奎，月亮田矿安全副矿长，矿安全管理工作有漏洞。对事故负有领导责任，建议责令向盘江煤电公司写出书面检查。,2、 井下爆破事故案例分析,“3.19”放炮崩人事故 一、基本情况 月亮田煤矿为盘江矿务局下属的一个矿井，该矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，年生产能力

16、为60万吨。 矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，回采工作面为炮采，掘进面则采用炮掘。放炮管理是矿井安全管理的一项重要内容。运输方式为大巷采用机车运输，主井为皮带运输。 该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，有可采储量7438.8万吨，主采煤层为12#层，煤层自然倾向类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。 二、事故经过 1988年3月19日10时50分，月亮田矿主斜井重车道正在实施放炮作业，由于放炮地点有四个通道口，其中通往南大巷口处的警戒人员同放炮员在主井联络巷放炮，使此处无人站岗警戒。运输区队长朱仲益在检查机车供电线路过程中行走在主斜井重车道时，被放炮崩倒，经抢救无效死亡。 三、事故发生的时间：1988年3月19日10时50分。 四、事故发生的地点：月亮田矿主斜井重车道。 五、事故类别：放炮崩人事故。 六、事故伤亡人员情况：死亡1人。 七、事故直接经济损失：（略）。 八、事故性质：月亮田矿“3.19”放炮崩人事故是一起责任事故。,