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1、2016 年 8 月 5 日科室护理查房代 谢 性 酸 中 毒一概述：代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液 H+增增加或加或 HCO3-丢失而引起的以原发性丢失而引起的以原发性 HCO3-降低降低(36.1mmol/L 时常可伴有高渗性昏迷。(2)血酮：血酮：定性常强阳性。但由于血中的酮体常以-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸 330 倍，并与NADH/NAD 的比值相平行，如血以-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定-羟丁酸水平。DKA 时，血酮体定量一般在 5mmoL/L(50mg/dl)以上，有时可达3
2、0mmol/L，大于 5mmol。(3)酸中毒：酸中毒：主要与酮体形成增加有关。酮体包括-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应，而-羟丁酸与硝普钠不起反应。大多数情况，DKA 时，血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。本症的代谢性酸中毒，代偿期 pH 可在正常范围内，当失代偿时，pH 常低于 7.35，有时可低于 7.0。CO2 结合力常低于 13.38mmol/L(30%容积)，严重时低于 8.98mmol/L(20%容积)，HCO3-可降至 1015mmol/L。血气分析碱剩余增大，缓冲碱明显减低(45mmol/L=，SB 及 BB 亦降低糖尿病糖尿病酮症酸中毒鉴别：酮症
3、酸中毒鉴别：1.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过 33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过 330mmol/L，血酮体2.临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并 DKA 单独存在;有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化
4、碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。3.与糖尿病急性代谢紊乱与糖尿病急性代谢紊乱所致 DKA、HNDC 和 LA 以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。1）.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过 33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过 330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。2）.乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过 5mmol/L)，阴离子间隙超过 18mmol/L。3）.乙醇性酸中毒乙醇性酸
5、中毒 有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血 -羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。4）.饥饿性酮症饥饿性酮症因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。5）.低血糖昏迷低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。6）.急性胰腺炎急性胰腺炎半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。4.乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳
6、酸显著升高(超过 5mmol/L)，阴离子间隙超过 18mmol/L。5.乙醇性酸中毒乙醇性酸中毒有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血 -羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。6.饥饿性酮症饥饿性酮症 因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。7.低血糖昏迷低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。8.急性急性胰腺炎胰腺炎半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。糖尿病糖尿病酮症酸中毒护理：酮症酸中毒护
7、理：1、确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3.遵医嘱运用正规胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。4.协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔(见昏迷护理常规)，协助做好血糖的测定和记录。5.饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。6.预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴部的清洁。7.血管病变的护理滁按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。8.神经病变的护理，控制糖尿病，应用大量维生素 B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。9.做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心糖尿病酮症酸中毒可能并发哪些疾病？代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症。1.脑水肿脑水肿 2.低血钾低血钾 3.低血糖低血糖4.高氯高氯血症血症5.成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 6.感染感染7.糖尿病高渗性昏迷和糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒9.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭11.严重感染和败血症：严重感染和败血症：
