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1、骨水泥全髋关节置换术的技术要点,北医三院 张克,What is Bone Cement? 什么是骨水泥？,PMMA聚甲基丙烯酸甲酯,PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯 )1901 化学家Otto “Polymerization products of acrylic acid” 1928 Rohm PMMA做为成型材料的专利 1943 Kulzer 冷硬化材料的专利 1958 John Charnley成功地将自硬化骨水泥用于固定人工股骨头，提出低摩擦关节成形术,Evolution of Cementing Techniques 骨水泥技术的发展历程,一代 (-1970s),二代 (-1990s),三
2、代 (1990s-),第三代骨水泥技术(1990s-),彻底的骨床准备（脉冲冲洗） 改进的骨水泥栓 用骨水泥枪将骨水泥逆行注入 股骨加压器（近端密闭垫）髋臼加压器 真空调和骨水泥 股骨柄中置器,远期效果,Charnley的低磨损髋关节置换1092例患者，1434髋，最长42年随访 减轻疼痛的有效率超过95% 假体生存率10年 93.7% , 15年85%,20年 75% ，25年 65.7%，30年 49.3%,2004,J Charity, R S M Ling The Exeter Polished Stem in the Long-Term: A Survivorship Study t
3、o the 33rd Year of Follow-up and a Study of Stem Subsidence,1970年11月1975年12月，英国伊丽莎白公主骨科医院，433例Exeter全髋 一代骨水泥技术 33年随访，存活的25例患者共30髋，平均手术时年龄56.1岁，没有因为无菌性松动需要翻修 在33年中，统计以无菌性松动需要翻修作为终点，假体的生存率为91.46%,2003,The Swedish Total Hip Arthroplasty Rigister,超过90的瑞典医生使用骨水泥固定 以任何原因的翻修作为终点，7年的假体存活率，19791991年93.5（0.15
4、），19922003年95.8%（ 0.15 ） 翻修的费用：骨水泥假体要显著的低于非骨水泥假体甚至是混合固定假体,2003,现代骨水泥技术,骨床的准备,骨水泥搅拌和注入,骨水泥加压技术,现代骨水泥技术,现代骨水泥技术,Bone Bed Preparation 髋臼骨床的准备,“锚桩”,直径6-10mm，深10mm,骨床的准备,脉冲冲洗提高骨水泥向骨小梁内的渗透降低骨水泥加压过程中脂肪栓塞的风险 冲洗完后可以用双氧水止血，或者使用干纱布填塞 通过麻醉，适当的降低血压,骨水泥的搅拌和注入,骨水泥的搅拌和注入,真空搅拌减少骨水泥内的微孔，增强机械强度提高骨水泥的同质性，增强界面强度减少骨水泥单体对
5、手术室工作人员的损害气泡是造成骨水泥强度下降的主要原因，真空搅拌减少了骨水泥中的气泡,最佳的骨水泥厚度,骨水泥厚度至少应达到2mm骨水泥注入的时机（影响骨水泥聚合的因素品牌、粘稠度、室温等），太稀无法进行加压渗入骨小梁，太粘稠会影响骨水泥的注入,骨水泥的加压技术三代技术的核心,John Charnley,the cement is forced down the track of the medullary canal as a stiff dough and the insertion of the point of the tapered stem of the prothesis exp
6、ands the stiff dough and injects it into the cancellous lining of the marrow space,压力的大小,理论上：对于干净的骨小梁，3550kpa的压力，持续3060秒可以产生理想状态的骨水泥填塞 大于520kpa的持续压力可以达到防止血流替代已经填入的骨水泥，造成骨水泥移位,髋臼加压,Exeter髋臼加压装置峰值压力110kpa Depuy的Bernoski髋臼加压装置峰值压力180kpa，维持的压力在8090kpa之间,髋臼侧技术,髋臼磨锉至顶部，底部，前后壁均有点状渗血，无软骨残留 在髋臼顶和前壁用直径610mm的钻
7、打数个孔，形成骨水泥柱锚定髋臼假体 在髋臼假体置入前，要有足够多的骨水泥进入骨小梁，并且达到足够的粘稠度 置入髋臼假体后要持续加压,How to Achieve Pressurisation? 如何加压？髋臼,Cement gun & pressuriser 加压器 Prosthesis pressurising 假体的加压,持续的加压,术前测量 髓腔宽度、柄的型号，适度扩髓，保留足够的松质骨，骨水泥厚度均匀的保持在23mm,股骨骨床的准备,Bone Bed Preparation 股骨骨床的准备,Brushing 刷洗 Pulsatile lavage 脉冲冲洗,骨床的准备,脉冲冲洗至少使用
8、一升以上的生理盐水提高骨水泥向骨小梁内的渗透降低骨水泥加压过程中脂肪栓塞的风险 冲洗完后髓腔内可以灌注35的双氧水止血，或者使用干纱布填塞并持续负压吸引 通过麻醉，适当的降低血压,骨水泥枪,自髓腔底部逆行注入骨水泥， 减少骨水泥壳中的气泡， 提高骨水泥的均质性， 提高骨水泥的机械强度， 快速的注入水泥为骨水泥进入骨小梁提供压力，获得更好的内锁,骨水泥的加压技术三代技术的核心,Distal Cement Restrictor 远端骨水泥栓子,封闭股骨髓腔，是骨水泥加压的前提,远端塞置于柄远端的1.52cm,假体柄中置器,保证假体处于正确位置 保证水泥壳的均匀 避免假体尖端与骨直接接触，避免应力过
9、于集中，减少骨折的发生 允许假体一定程度的下沉,下沉松动,两个步骤,首先是注入骨水泥时产生压力，超过血流的压力，骨水泥进入骨小梁 然后是维持压力至骨水泥到一定粘度，来克服骨内血流的影响,Pressurization,股骨良好加压的措施,在骨水泥中等粘度的时候使用骨水泥枪和柄封 在逆行注入骨水泥时，水泥枪插到远端塞处，并于远端塞处放置负压吸引管在远端造成负压，将骨小梁内流出的血和空气尽可能吸出 假体插入时，远端会产生很大的压力，这一步通常在骨水泥粘度较高时进行 插入柄的时候保持准确的位置，避免某一部分骨水泥过薄 假体插入后无需敲打 假体插入后避免旋转和晃动 假体插入后颈部使用柄封维持压力直至骨水
10、泥达到强度,Pressurization,PressurizationEven cement layer,骨水泥的特性CREEP （蠕变）,Cement,Cement,室温25度,体温 37度,未抛光的表面,抛光表面,不同表面处理的假体对骨水泥的影响,抛光无颈领锥形柄,Subsidence Second fixation 假体下沉二次固定,1、下沉 松动 2、2mm,抛光无颈领锥形柄,现代骨水泥技术能够显著的增加假体的存活率,Chambers IR 2001 JBJS(Br) 83-B:83842 Malchau H 2000 AAOS,在THR方面缺乏经验和培训的外科医师应该首选骨水泥来固定假体，它对技术要求不是很高，并能够很好的弥补技术的不足。 手术技术是非常重要的。,手术录像演示,Bone bed prepare 骨水泥全髋关节置换之髋臼准备.wmv Cement pressurisation 髋臼加压与假体植入,Operation video show 手术录像演示,骨水泥全髋关节置换术之骨水泥全髋关节置换之股骨侧加压.wmv Vacuum mixing骨水泥全髋关节置换之骨水泥真空搅拌.wmv,谢 谢！,
