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1、女性生殖内分泌疾病,承德医学院附属医院妇科 侯安丽,定义,月经失调(Menstrual Disorders)是丘脑下部-垂体-卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现。,临床特征月经周期和经量的改变,第一节 功能失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding定义: 功能失调性子宫出血（Dysfunctional Uterine Bleeding ，DUB）简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,临床类型及其特点,无排卵型功血85%,多见于青春期、围绝经期 有排卵型功血13%，多见于育龄期发 围绝经期 50%生
2、 育龄期 30%率 青春期 20%,（一）无排卵性功血 Anovulatory functional bleeding,好发于青春期及围绝经期青春期下丘脑和垂体功能不成熟围绝经期卵巢功能减退，对促性腺激素反应低下 子宫内膜受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血育龄期可因内外环境刺激引起,子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生过长(hyperplasia of endometrium)1.单纯性子宫内膜增生过长（Simple hyperplasia）2.复杂性子宫内膜增生过长（Complex hyperplasia）3.不典型子宫内膜增生过长（Atypical hyperplasia）增生期子宫内膜(
3、proliferative phase of endometrium)萎缩期子宫内膜(atrophic endometrium),临床表现,子宫不规则出血的特点 周期紊乱 经期长短不一 出血量时多时少或大出血,子宫不规则出血引起的症状贫血（失血性）休克（失血性）,异常子宫出血的类型,月经过多(menorrhagia)周期规则,经量80ml或经期7 days。 经量过多(hypermenorrhea)周期规则，经期正常，但经量80ml。 月经频发(polymenorrhea)Regular cycle less than 21days。 子宫不规则出血(metrorrhagia)周期不规则，经期
4、长，经量不多。 子宫不规则过多出血(menometrorrahagia)周期不规则，经量过多。,诊 断,病史 体格检查 辅助检查,病 史,月经史 起病的年龄 精神和情绪的改变 环境的改变 营养情况 工作习惯和强度的改变 用药情况及疗效情况 有无肝病或血液病等,体 检,全身情况：精神、营养情况或有无贫血等； 妇科检查：生殖器官的肿瘤、炎症、损伤等。,辅助检查,诊断性刮宫 宫腔镜检查 基础体温测量 宫颈黏液检查 阴道脱落细胞检查 激素测定 超声检查,成人24小时体温变化,B超监测排卵,激素测定,黄体期测定P值可判定有无排卵； 排卵前可测到E2，LH峰； 测定PRL和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病。
5、,鉴别诊断,全身性疾病 妊娠性疾病 生殖道感染 生殖道肿瘤 性激素使用不当,治疗原则,青春期功血的治疗原则止血调整月经周期对症治疗：纠正贫血和抗感染 围绝经期功血的治疗原则止血调整月经周期减少经量育龄期功血的治疗原则止血调整月经周期促排卵,止 血,大剂量性激素止血 止血药 诊断性刮宫 子宫内膜去除术 子宫切除术,大剂量性激素止血,1.雌激素 2.孕激素 3.雌、孕激素 4.雌、孕、雄激素,雌激素,己烯雌酚1-2mg或苯甲酸雌二醇1-2mg，6-8小时一次，3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，持续20天后停药。倍美力（结合雌激素）1.25mg或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg，每4-6
6、小时1次止血后，每3天递减1/3量至维持量0.625-1mg/天，持续20天后停药。,孕激素,炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每3天递减1/3量至维持量5mg/天，持续20天后停药。,苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg +丙酸睾丸酮25mg肌注，2次/日，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,雌、孕、雄激素,子宫内膜去除术,子宫内膜电切术 微波子宫内膜消除术 激光子宫内膜去除术 射频子宫内膜去除术,调整月经周期,雌孕激素序惯疗法 雌孕激素序合并疗法 后半周期疗法,雌孕激素序惯疗法,已烯雌酚1mg/日，连用20-22天，后10天加用安宫黄体酮8-10mg/日。适用于青春期
7、或生育年龄卵巢功能低下、子宫偏小者。,雌孕激素序合并疗法,复方炔诺酮片（1号避孕药）或复方甲地孕酮片（2号避孕药）1片/日，连用20天。适用于生育年龄，雌激素水平偏高者。,后半周期疗法,月经后半期甲羟孕酮8-10 mg/日，连用10天。,促 排 卵,克罗米芬/氯米芬 HCG HMG+HCG,克罗米芬,机制：在下丘脑和垂体，与E2竞 争受体，但不发挥E2生物学作用。方法：50-150mg/日，月经第5天 开始，连用5日.,克罗米芬+HCG,克罗米芬用法同上，优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG 5000-10000单位。,HCG,优势卵泡直径达18-20mm时， 肌注HCG5000-100
8、00单位。,HMG+HCG,肌注HMG75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,（二）有排卵型功血 Ovulatory menstrual dysfunction,好发于生育年龄妇女，较无排卵型功血少见。 有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异常,有排卵型功血的类型,、黄体功能不全 (luteal phase defect,LPD) 、子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium),1、黄体功能不全 (luteal phase defect,LPD),发病机理 FSH,LH水平低下或缺乏 LH/FSH比率异
9、常 卵巢发育不良,病理,子宫内膜腺体分泌不足 腺体与间质不同步,临床表现,月经频发 不孕 早期先兆流产,诊 断,病史及临床表现 基础体温 监测排卵 诊刮+病理检查,治 疗,促进卵泡发育CC, HMG+HCG 黄体功能刺激疗法BBT上升后开始隔日注射HCG 20003000U，共5次 黄体功能替代疗法黄体酮10mg/日，1014天,2、子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium),发病机理 下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱 黄体萎缩不全，持续性孕激素影响,病 理,间质致密，腺体皱缩 经期子宫内膜分泌期与增殖期共存,临床表现,月经周期规则 经期延长 出血量
10、多 基础体温高温相下降缓慢,诊 断,病史及临床表现 基础体温 诊刮+病理检查,治 疗,孕激素 HCG,第三节多囊卵巢综合征,Polycystic ovarian syndrome多囊卵巢综合征 ( Polycystic ovarian syndrome, PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征。特征：月经稀发或闭经不孕多毛、肥胖卵巢多囊改变,Stein and Leventhal (1935) 将典型的卵巢多囊样形态与以下表现联系在一起.,月经异常 无排卵性 不孕 男性化,病 理,卵巢的变化卵巢增大、白膜增厚、多囊改变、无排卵迹象 子宫内膜的变化无排卵子宫内膜、子宫内膜呈增
11、生期或增生过长,PCOS的形态学特征,临床表现,月经失调 不孕 多毛、痤疮 肥胖 黑棘皮症 双卵巢增大,内分泌特征,雄激素过多 雌酮过多 促性腺激素比率失常LH升高 FSH 低 LH/FSH2.5-3 胰岛素过多,诊 断,病史及临床表现 BBT B超 诊断性刮宫 激素测定 腹腔镜检查,PCO改变超声分型,型：散在型，被膜薄,PCO改变超声分型,型：周边型 a、对排卵药物反应差 ， b、GRH试验（） c、甾体激素异常可能性大,诊断标准,主要诊断标准 持续无排卵 高雄激素 高雄激素的临床特征 排除其它病因次要诊断标准 胰岛素抵抗 LH/FSH23 与高雄激素相关的间隙性无排卵 多毛症,鉴别诊断,卵泡膜细胞增殖症 卵巢男性化肿瘤 肾上腺皮质增生或肿瘤,治 疗,一般治疗 锻炼 饮食控制 服用降代谢的减肥药,药物治疗,降低雄激素水平口服避孕药、糖皮质类固醇、螺内酯、醋酸环丙孕酮、GnRH-a 改善PCOS的胰岛素抵抗甲福明-双胍类降糖药 诱发排卵CC、HMG、HCG,手术治疗,开腹卵巢楔形切除术 腹腔镜手术,LOD手术技术要求,单极电凝40W电凝每侧卵巢打孔7个每个孔接触2秒孔深2-4mm电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）,
