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1、,肝胆疾病的围术期管理,肝胆常见疾病及手术治疗 -常见疾病介绍 -常见手术类型 围手术期管理 -术前准备 术前评估 -术中保障 防止出血的措施 -术后处理 肝功能异常的处理 肝功能衰竭的处理流程 应激性溃疡出血的处理 术后感染及处理,目录,肝胆常见疾病及手术治疗 -常见疾病介绍 -常见手术类型 围手术期管理 -术前准备 术前评估 -术中保障 防止出血的措施 -术后处理 肝功能异常的处理 肝功能衰竭的处理流程 应激性溃疡出血的处理 术后感染及处理,目录,临床表现 可分为四类1：完全性梗阻、间歇性梗阻、慢性不完全梗阻、节段性梗阻。常见病因2： 胆总管结石、胰头癌、肝门恶性淋巴结增大；壶腹部癌、胰腺
2、炎，肝继发病变。治疗1： 采用根治性手术或胆道内外引流术，胆道修补重建术，尽快解除胆道梗阻。,梗阻性黄疸,1.段志泉,梗阻性黄疸的外科处理原则,中国实用内科杂志,1999;19(7):394-296 2.吴言涛,梗阻性黄疸的围手术期处理,中国普外基础与临床杂志,2003;10(3):183-185,急性重症胆管炎,1.丁祥飞,急性重症胆管炎的外科治疗,中国现代医学杂志,2007;17(5):630-632 2.皮健,急性重症胆管炎的外科治疗,中国普通外科杂志,2008;17(8):806-808,临床表现1 腹痛、寒战、高热、黄疸，感染性休克和神经精神症状等严重的临床症状，常导致多器官功能障碍
3、。 常见病因2： 胆道梗阻妨碍胆汁的通畅引流。存在于胆汁内的化脓性细菌迅速增殖，产生大量毒素，导致胆管壁黏膜坏死。 治疗2： 原则是及时解除胆道梗阻并通畅引流胆汁，及早而有效地降低胆管内压力 。 外科常用的手术为胆囊切除+ 胆总管切开取石+T管引流术。,食管-胃底静脉曲张破裂出血,1.World J Gastroenterol. 2013 Aug 21;19(31):5035-50 2.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 Oct;27(5):649-64,诱发因素1 门脉高压最主要的并发症是食管静脉破裂出血，而胃静脉、十二指肠静脉破裂出血及门脉高压性
4、胃病出血则略少见。 处理原则2： 尽早使用血管活性药物，并行内镜套扎术（EBL）止血。 当治疗失败风险极高时，早期（72h内，理想是24h内）给予经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)。,诱发因素1 ： 化疗药引起的剧烈呕吐使食管贲门黏膜撕裂而出血； 化疗药进入消化道引起急性溃疡或应激性溃疡而出血； 碘油进入门脉升高或加重原有门静脉高压，致使静脉曲张破裂出血。 处理2： 奥曲肽+PPI能降低门脉压力、抑制消化激素、抑酸、抑蛋白酶，针对肝癌介入治疗期的各种诱发消化道出血的病因起到止血作用。,肝癌介入治疗后急性上消化道出血,1.马新明,肝癌介入治疗后并发急性上消化道出血的原因分析及治疗措施,实
5、用医学影像杂志,2004;5(1):47-51 2.杨小强,奥曲肽+奥美拉唑预防肝癌围介入手术期上消化道出血的疗效观察,当代医学,2010;16(23):440-441,肝脏常见外科手术类型腹腔镜下肝切除术,中华外科杂志,2013,51(4):289-92,非解剖性肝切除术： 指肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用于病变位于2、3、4b、5、6段的病灶，以及部分病变比较表浅的7、8、4a段病灶。 解剖性肝切除术： 包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。,适应证和禁忌证,中华外科杂志,2013,51(4):289-92,适应症： 海绵状血管瘤，局灶性结节增生、腺瘤，肝囊肿，肝内胆
6、管结石以及肝脏恶性肿瘤。 禁忌症： 不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变难以暴露和分离者；肝门被侵犯或需要大范围的肝门淋巴结清扫者。,肝脏大型外科手术原发性肝癌肝移植术,原发性肝癌肝移植适应症： (1)单发肿瘤直径 9cm； (2)多发性肿瘤数目 3个，最大直径5cm，所有肿瘤直径总和9cm； (3)肝脏无大血管癌栓，包括门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓； (4)肝脏无肝外肿瘤转移证据(包括肝门部淋巴结转移、远处转移和其他系统肿瘤)。,中国实用外科杂志,2006,26(7):481-2,禁忌症： (1)大血管受侵犯，包括门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌
7、栓、下腔静脉癌栓； (2)有肝外肿瘤转移证据； (3)全身情况和重要脏器功能障碍不能耐受手术者； (4)有明确全身感染尚未得到有效控制者； (5)无法维持术后继续治疗者。,肝脏疾病大型手术原发性肝癌肝移植术,中国实用外科杂志,2006,26(7):481-2,肝胆常见疾病及手术治疗 -常见疾病介绍 -常见手术类型 围手术期管理 -术前准备 术前评估 -术中保障 防止出血的措施 -术后处理 肝功能异常的处理 肝功能衰竭的处理流程 应激性溃疡出血的处理 术后感染及处理,目录,围手术期概念,陈孝平等，8年制外科学（第2版） P25,围手术期（perioperative period） 指从确定手术治
8、疗开始，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包含手术前、手术中及手术后三个阶段。围手术期处理（management of perioperative period） 指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神准备，手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护、手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。,患者评估： 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Child Pugh分级在B级以上，吲哚氰绿排泄试验(ICG)评估肝脏储备功能在相对正常范围。 局部病灶评估： 分析影像学(主要是B超、 CT和MRI)资料。对于恶性肿瘤，还需明
9、确有无门静脉癌栓及肝外转移。,术前准备一般状况评估,中华外科杂志,2013,51(4):289-92,肝功能Child Pugh分级：A级：5-6分；B级：7-9分；C级： 10分,术前评估应激性溃疡风险,中国实用外科杂志,2009,29(11):881-2,应激性溃疡： 指机体在严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化。,应激性溃疡的危险因素,中国实用外科杂志,2009,29(11):881-2,（1）年龄65岁； （2）呼吸衰竭，机械通气48h； （3）凝血障碍（INR1.5，或血小板计数40m
10、mHg； （5）应用抗凝药物； （6）应用大剂量皮质醇； （7）长期应用免疫抑制 药物和胃肠外营养； （8）贫血和低蛋白血症； （9）合并凝血功能障碍； （10）既往有胃肠道出血史； （11）急性肾功能不全； （12）急性肝功能衰竭； （13）严重脓毒血症和脓毒症休 克； （14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并 较严重基础疾病； （15）手术时间长（手术时间4h），失血量大，或围手术期发生低血压或休克；,（16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤； （17）胃肠外科复杂的大型手 术，大段肠切除； （18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻， 肠瘘以及术后并发严重腹腔感染或水电解质
11、酸碱失衡； （19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手 术； （20）各种类型的肝切除术； （21）肝脏移植手术； （22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗； （23）梗阻性黄疸；（24）各种类型的肝门胆管癌手术； （25）医源性胆管损伤，梗 阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠吻合术； （26）反复多次胆道手术后再次手术； （27）急性重症胆管炎； （28）重症急性胰 腺炎； （29）胰腺外伤； （30）各种类型的胰腺外科手术。,术前评估出血风险,中华外科杂志,2012,50(8):678-83,原因： 肝胆外科患者由于合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍。围手术期多
12、种因素又可以进一步影响已有的凝血障碍。 预防措施： 需要对肝胆外科患者的凝血功能进行全面准确的评估，对围手术期可能出现的凝血功能障碍做出预警提示并实施有效干预，从而确保手术患者的安全。 PT、APTT、TT和FIB四项凝血指标能比较全面地初筛患者的凝血功能。,主要检测指标与指导意义,PT： 主要反映外源凝血系统中凝血因子的含量和活性， 肝功能失代偿状态下PT常常延长。 APTT： 主要反映内源凝血系统中凝血因子的含量与活性。 通常结合PT和APTT可以大致了解凝血功能的缺陷发生在凝血因子活化通路的具体环节。 TT： 是共同凝血途径较为敏感和常用的筛选试验，TT延长表示纤溶活动增强，纤维蛋白降解
13、产物和血液中类肝素抗凝物质增多。 FIB： 含量降低反映肝硬化严重，肝损害患者的蛋白和生物酶合成严重下降。,中华外科杂志，2012，50(8):678-83,主要检测指标与指导意义,血小板计数 (PLT)： 改变的原因可能有：(1)脾功能亢进，使PLT破坏增多造成血循环中PLT减少；(2)免疫功能紊乱，当PLT破坏增多时表现为PLT减少而 MPV增高；(3)肝炎病毒是吞噬性病毒，其对骨髓巨核细胞有抑制作用，使巨核细胞成熟不良，造成血小板减少； (4)大量出血时的消耗。,中华外科杂志,2012,50(8):678-83,术中防止出血的措施,术中超声： 腹腔镜下超声应用可确定肝内重要管道结构的位置
14、，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症出现，建议常规使用术中超声。 术中视野： 以吸引器实时吸引积血及烟雾，不断调整镜头视角，保持视野良好、清晰。,中华外科杂志,2013,51(4):289-92 中华消化外科杂志,2013,12(1):1-5,术中防止出血的措施,器械夹闭： 1.对于 3 mm的肝内管道，为安全起见，应用钛夹或生物夹夹闭后予以切断。 2.而对于7 mm的血管、胆管或肝蒂，则应用丝线结扎或切割闭合器处理。使用切割闭合器时，必须保证切割组织内的大血管完整离断。 大的脉管和肝蒂的处理建议使用切割闭合器。,中华外科杂志,2013,51(4):289-92,断面处理目的是
15、止血、防止胆漏 措施： 渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血； 细小血管、胆管可用电凝封闭； 经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血； 如 管道直径3 mm，需用钛夹妥善夹闭。 断面处理后： 需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再使用止血材料。一般肝断面下需放置12根橡皮引流管。,术中防止出血的措施,中华外科杂志,2013,51(4):289-92,术后常见问题肝功能异常,国际外科学杂志，2012，39（8）：573-6,临床表现： 轻者表现仅检测指标的异常，重者出现黄疸、腹水甚或肝性脑病等肝功能衰竭表现重要性： 肝切除手术后肝功能不全，甚至肝功能衰竭是导致
16、患者术后近期死亡的重要因素之一,肝功能异常的处理,国际外科学杂志，2012，39（8）：573-6,处理原则： 术后出现肝功能不全，应给予积极的护肝治疗及全身支持治疗，防止其他并发症发生。 若发现肝功能衰竭，应考虑人工肝血浆置换治疗或肝移植。,术后肝功能衰竭的逐步处理,Br J Surg. 2011 Sep;98(9):1188-200.,术后应激性溃疡出血的处理,临床表现： （1）前驱症状：-通常无明显的前驱症状，如胃痛、反酸等； （2）主要表现：-上消化道出血、呕血或黑便，重者出现 失血性休克； （3）出现时间：-多见于原发疾病发生后的35d内， 少数可延至2周。,中国实用外科杂志,2009,29(11):881-2,预防应激性溃疡药物的特点,1.Neurocrit Care (2012) 16:184193 2.中国脑血管病杂志，2013；10（8）：436-48,-药物分类2主要包括质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等) (A-1) 、H2 受体拮抗剂 (A-1) 、胃黏膜保护剂(A-1) -药物特点与 H2 受体拮抗剂相比较，使用质子泵抑制剂能够显著减少消化道出血(B-1) -用药疗程用药疗程一般建议 3 -7 d，危险因素越多，预防药物使用时间就应越长(A-1),
