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1、房颤的治疗护理,张新2016/11,一、房颤的概述 二、房颤的分类 三、房颤的病理生理机制 四、病因 五、临床表现 六、心电图检查 七、治疗 八、并发症 九、护理问题 十、护理措施,病例准备,患者：杨好俭，男68岁，住院号：1642046入院时间：2016.10.14 患者因心慌不适10小时余，自诉心跳快，自数脉搏有间歇感，伴胸闷，伴针刺样疼痛不适，伴眼前发黑，伴头晕，以心慌待诊，心房颤动，高血压病 入院。既往有高血压病”16年，“心慌”病史多年。入院时： T36.8脉搏 70次/分,血压130/82mmHg心率86次/分,心律绝对不规整，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心电图： 心房颤动,治疗,
2、监测血压及心电监护。 2.营养心肌，改善冠脉供血。 3.抗血小板、抗凝及调脂及稳定心电活动等对症处理 治疗效果：患者未再发作心慌，头晕， 10.15行动态心电图：已转复窦性心律,一、房颤的概述,房颤是一种十分常见的心律失常。据统计，我国30岁以上人群，房颤患病率为0.77%，并随年龄而增加，男性高于女性（0.9%：0.7%）。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25或更多。,二、房颤的分类,阵发性AF：无明显器质性心脏病，AF可自动转复 持续性AF：药物可转复并维持窦性心律 永久性AF：AF固定持续，常有严重器质性心脏病，抗心律失常药无效，只宜心室率控制及抗凝,三、房颤的病理生理
3、机制,1、心房因素：心房纤维化和心房肌的丧失是房颤最常见的组织病理学改变。 2、房室传导：在没有附加旁路或希氏束和纤维功能异常的情况下，房室结是房颤时房室传导的限制因素。 3、房颤对心肌和血流动力学影响：房颤时心排血量比窦性心律时减少25%或更多。 4、血栓栓塞：房颤时出现的缺血性脑卒中和体循环动脉栓塞一般是来自左房的血栓所致。,四、病因,房颤的发作呈阵发性或持续性。可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。房颤常发生于原有心血管疾病者，如： 风湿性心脏病 冠心病 高血压性心脏病 甲状腺功能亢进等,五、临床表现,房颤患者多以心悸、胸痛、呼吸困难、乏力、头晕或晕厥为主要表现。 房
4、颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。 心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。,房颤三联征,第一心音强弱不定 心律极不规则 脉搏短绌：原因是心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉所致。,听诊顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二听诊区三尖瓣区 M P A A2 T,心脏瓣膜听诊区及位置,二尖瓣区 心尖部 肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 主动脉第二听诊区 胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 胸骨下端左缘,心音,第一心音（S1
5、）:主要是由于二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起的震动所致。标志着心室收缩的开始。 第二心音（S2）:主要是由于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起的瓣膜震动所致。标志着心室舒张的开始。 第三心音（S3）:由于心室舒张早期血液快速流入心室，使心室壁、乳头肌和腱索紧张、震动所致。 第四心音（S4）：房室瓣及相关组织突然紧张和震动有关，为病理性心音。,六、心电图检查,（1）P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f 波；频率约350600次/分 （2）心室率极不规则 （3）QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。,七、治疗,目标：控制心室率、预
6、防血栓栓塞和恢复窦性心律 一是控制心室率：控制心室率是最为重要的治疗措施。目的将心室率控制在静息时6080次/分，中度运动时90115次/分 二是节律控制：首选药物治疗 三是预防血栓栓塞：抗凝治疗是房颤治疗的重要目标，防止脑栓塞等栓塞性并发症，常用药物有华法令、阿斯匹林 四是电复律 五是射频消融术,阵发性AF:可自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，可应用普罗帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。 持续性AF：不能自动转复为窦性心律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左房大小和年龄有关。如选择复律，普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮可供选用。 永久性AF：慢性房颤经复律与维持窦
7、性心律治疗无效者。应为控制房颤过快的心室率，可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛,电复律的适应症,（1）心房颤动病史1年者，既往窦性心率不低于60次/分 （2）心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者 （3）心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者 （4）原发病（例如甲状腺功能亢进）已得到控制，心房颤动仍持续存在者； （5）风心病瓣膜置换或修复后36个月以上，先心病修补术后23个月以上仍有心房颤动者 （6）预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律。,射频消融的适应证,（1）预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率 （2）房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速呈反复发作性，或合并有心动过
8、速心肌病，或者血流动力学不稳定者 （3）发作频繁、心室率不易控制的典型房扑、非典型房扑 （4）发作频繁，症状明显的心房颤动 （5）不适当窦速合并心动过速心肌病 （6）发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速,胺碘酮（可达龙）,适应症 房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤),减慢房室结传导，控制心室率 不影响心功能 抗心肌缺血 致心律失常作用最小 可用于器质性心脏病，如缺血性心脏病或心功能不全,在下列适应征中首选可达龙：,威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心
9、功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持,不良反应,局部：静脉炎 避免从下肢输入 全身反应： 脸红、多汗、恶心、血压下降 轻、中度的心动过缓 一过性转氨酶升高 心律失常加剧,八、并发症-血栓栓塞,房颤常并发血栓栓塞，其中以脑栓塞的危害最大，是房颤致死和致残的最主要原因。随年龄增大，发生率增高。 血栓栓塞预防的抗栓策略： （1）维生素K拮抗剂抗凝：口服华法林对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞一级预防的疗效。INR维持在2.03.0之间 （2）阿司匹林：对房颤患者脑卒中的预防只提供轻度保护作用 （3）联合抗凝剂和血小板抑制剂治疗 （4）低分子肝素钠 （5）非药物治疗预防血栓栓塞：采用手术封闭左心耳以去除血栓
10、形成的来源，还未广泛应用于临床,华法林的副作用,通常瓣膜置换术后，用华法林抗凝，2.5mg/片，能阻碍维生素K的利用而抗凝。抗凝过量会出现黑便、血尿、皮下淤斑、牙龈出血、头晕、妇女月经过多。如出现上述症状，应暂停服用抗凝药或及时就诊。定期复查INR, 正常人0.841.62，长期服用华法林应控制在2.03.0之间,二尖瓣疾病并发症,（1）心房颤动：为相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发病症 （2）急性肺水肿 （3）血栓栓塞：20%的患者发生体循环栓塞，偶尔为首发病症。血栓来源于左心耳或左心房 （4）右心衰竭 （5）感染性心内膜炎 （6）肺部感染,九、护理问题,1、活动无耐力 与心律失常致
11、心排血量减少、组织缺血缺氧有关 2、语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 3、吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 4、焦虑 与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关 5、潜在并发症 栓塞,十、护理措施,（一）一般护理1、休息 保证患者充足的休息和睡眠，休息时避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适2、饮食 给予富含纤维素的食物，以防止便秘；少量多餐，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等3、生活护理 协助卧床病人完成日常生活（如穿衣、洗漱、沐浴、大小便等），保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身，以免压疮发生 （二）病情观察 给予心电监测，监测心律、心率、生命体征的变化，密切观察，
12、发现异常及时通知医生并配合处理,（三）抢救配合 准备抢救仪器（如除颤仪、心电图机、心电监护仪、临时心脏起搏器等）及各种抗心律失常药物和其他抢救药品，做好抢救准备 （四）用药护理 应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的发生。说明药物的名称、剂量、用法、作用、及不良反应，嘱病人坚持服药，不得随意增减药物的剂量或种类 （五）安全护理 防止跌倒、坠床现象发生 （六）心里护理 护理人员应主动关心病人，开导病人，同时给予家属及患者树立战胜疾病的信心,（七）健康指导 1、疾病知识指导 向患者讲解心律失常的原因及常见诱发因素，如情绪紧张、过度劳累、急性感染、寒冷刺激、不良生活习惯（吸烟、饮浓茶或咖啡）等 2、生活指导 指导患者劳逸结合，有规律的生活。保持大便通畅，避免排便用力而加重心律失常 3、自我监测指导 教会患者及家属测量脉搏的方法，自救与家庭护理 4、康复指导 鼓励患者主动与被动运动，同时做好日常生活动作训练 5、复诊 定期复查心电图，发现异常及时就诊,谢谢！,
