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1、诊 断 学 绪 论,祖国医学对诊断学的贡献 西方医学家对诊断学发展的贡献 公元5世纪hippocrates视、触、直接听诊（胸膜摩擦音、肺部啰音） 1761年奥地利医师Auenbrugger发明叩诊 1828年法国医师Piorry创建间接叩诊法 1887年法国医师Laennec首先创制了木制单筒听诊器 1888年Bazzy-Bianchi发明双耳件软管听诊器 19世纪末使用细菌学和血清学检查法 20世纪发明X线、心电图机,历代医学家对诊断学的贡献,诊断（diagnosis）的概念,诊 断识别、判断,通过症状学、体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。即通过疾病的表现来认识疾病
2、内在属性的一道程序 三种含义：诊断过程、诊断思维、诊断结论 两个程序：搜集资料、分析资料,识别？ 判断？,诊断学（Diagnostics）,是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状、体征及其他表现的 识别与分析来判断疾病的程序和方法,重要性？,（How important is the course?）入门、基础、桥梁、工具,诊断学的内容,（一）采集病史：问诊询问主观感觉的异常或不适症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉,诊断学的内容,（二）体格检查（Physical examination） 用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象,体征（
3、Signs）：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变,体 格 检 查 视 频,诊断学的内容,三大常规：血、尿、粪常规 肝肾功、电解质及其他化验 心电、内镜、肺功能 其他特殊检查,（三）化验即实验室检查及特殊检查,临 床 诊 断 （Clinical Diagnosis),诊断是基本实践活动，没有正 确诊断就没有正确治疗,完整诊断,学习诊断学的方法,逐步完成学生医生的转换逐步完成基础课临床课学习方法的转换 多操作、多实践 将书本知识转化为自己的经验正确看待新技术的应用，掌握基本技能 建立和完善正确的诊断思维,具体要求,（）问诊独立地、系统地问诊，了解其临床意义（二）查体独立地、全面地体检（三）掌握三
4、大常规技术及临床意义其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法意义,重点的体检及其临床意义,具体要求,（四）掌握心电图、内镜指征、结果解释（五）书写病历、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学习诊断疾病，制定计划，动态观查,问 诊 Interview,问 诊 视 频,概 念,医师对病人（或有关人员）的系统询问获取病史资料，经过综合分析，提出临床判断的一种诊法,重 要 性,A. 最基本的实践活动，提供诊断疾病的重要线索了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况、曾患疾病确定体检的重点或方向一有的放矢可早期甚至直接诊断 ，忽视-漏诊/误诊 B. 建立良好医患关系的最重要时机,患者无
5、诱因突然大叫，随即全身肢体抽搐，脸色青紫，双眼上翻，意识丧失，持续约1min后，四肢变软，随即进入昏睡状态约30min。整个发作不伴有舌咬伤、尿便失禁 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年,包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史,问诊内容的框架,包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度等,一、一般项目,（二）主诉（Chi
6、ef complaints,CC） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因 及持续时间 1、简明扼要 2、按时间先后顺序记录 3、主诉要有意向性或特征性。4、主诉一般不用诊断、使用症状体征，要使用医学术语,问诊内容（调查提纲）,举 例,五月前右下腹疼痛加剧，并伴有恶心、呕吐、乏力 发现乳腺包块5年，骨痛半年 咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近有症状加重伴胸部肿胀1月有余 发现血糖升高30年，纳差恶心呕吐四天 发作性意识丧失伴全身抽搐20年 发作性意识丧失3次 患糖尿病3年 20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短 2周前超声检查发现胆囊结石,起病情况及患病时间 病因及诱
7、因 主要症状和特点 ：部位、性质、放射部位、持续时间、发作频度、程度、加重与缓解因素,（三）现病史（History of present illness,HPI）,即疾病的全过程，是病史的主体，包括疾病的发生、发展、演变及诊治经过的全过程，是问诊中的重点内容。,病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 病后一般情况变化,患儿，8岁。主诉腹痛呕吐10余小时。呕吐为非喷射性。无腹泻 ，入院后出现双手颤抖 新生儿，就诊时主要表现为咳嗽、喉中痰鸣、呼吸困难，查体发现：烦燥不安，双肺闻及大量痰鸣音及细湿罗音，心音低钝，HR150次分（哭闹、
8、烦燥），肝肋下2.5cm。,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完整句子 多个问题最好分别叙述,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治,症状的来龙去脉要描述清楚,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片为左上肺炎，用青
9、霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少,主要症状可用图示说明,6W,1,2,3,5,4,体重,咳嗽,痰量,发热,胸痛,血痰,呼吸困难,一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 特别是与现患疾病密切关系的情况,（四）过去史（Past history，PH）,最后一遍搜集病史资料，避免遗漏 短时间内了解除其他系统：尚存或已愈疾病及与现症的
10、因果；,（五）系统回顾（Review of system，ROS）,1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿系统 5.造血系统 6.内分泌及代谢系统 7.神经及精神系统 8.肌肉骨骼系统,一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件 习惯与嗜好 冶游史,（六）个人史（Personal history，PH）,一女孩，12岁，主因胸闷、气短、乏力1周入住我科，此患儿半年前曾因左侧肢体瘫痪在我院神经外科住院治疗，头颅CT检查提示颅内出血，无外伤史，当时未查明颅内出血原因，仅手术切除血块后，肢体功能恢复正常出院，本次入院后，心脏B超提示心包积液，并在B超引导下行心包穿刺
11、术，抽出少量血性积液,记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,(七)婚姻史（marital history）,(八)月经史（menstrual history）,初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。 记录格式：,包括妊娠与生育次数，人流或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。 男性病人应记述有无生殖系统疾病。,(九)生育史（child bearing history）,（十）家族史（Family history,FH）,双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病,
12、入院病历,姓名 刘华 工作单位 上海橡胶公司 性别 女 住址 上海市蒙古路202号 年龄 32岁 病史陈述者 本人民族 汉 可靠程度 可靠婚姻 已婚 入院日期 1999.5.30职业 工人 病史记录日期 1999.530,病 史主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月现病史： 患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转 出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量
13、少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。,过去史： 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。 五官、呼吸、循环、消化、 血液系 、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。 个人史 ：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经及婚姻史：月经13 23/2830 1999.4.5，无痛经。22岁结婚，丈夫体健，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一
14、子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史： 父母早亡，死因不明，子、女均健康。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。,问诊方法与要求,方法： 从礼节性交谈开始 问诊一般先主诉，再有顺序的提问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 避免医学术语 及时核实不确切、有疑问的情况,特殊情况的问诊技巧,1、缄默与忧伤：注意观察、耐心询问 2、焦虑与抑郁 3、多话与唠叨 4、愤怒与敌意： 5、多种症状并存 6、说谎和对医生不信任 7、危重晚期患者 8、老年人和儿童,问诊的五个基本要素,静听（Audition）诚恳而细致地听取病人的叙述评价（Evaluation）判断各种资料的相关关系及其重要性询问（Inquiry）询
15、问出完整的史料，抓住重点，深入追询， 尽量引证核实观察（Observation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语理解（Understanding）领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等,总 结,1.症状、体征、主诉的概念？ 2.现病史包括哪些？ 3.既往史包括哪些？ 4.掌握问诊的定义及其内容,习题（单选题）,1主诉的含义是 A指病人的主要症状或体征及其看病时间 B指病人的主要症状及其起病时间 C指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D指病人的主要症状或体征及其发作频率 E指病人的主要症状或体征及其严重程度,2病史的核心是 A既往史 B主诉 C现病史 D家族史 E系统回顾,单选题,3现病史是指 A疾病的原因和诱因 B疾病的发生、发展和演变 C病人就诊的主要原因 D疾病诊治经过 E主要症状的特点,单选题,4既往史不包括下列哪一项？ A传染病史及接触史 B手术、外伤史 C家族史、遗传病史 D预防接种史及药物过敏史 E地方病史,单选题,问诊技巧不正确的是 A首次会见病人，应礼节性地自我介绍 B开始提出一般性问题 C避免重复提问 D提问注意有条理性 E对腹泻患者应问“有里急后重吗？”,
