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1、第九章 肿瘤病人的护理,学习目标,1.掌握肿瘤病人围术期的护理和三级预防措施。 2.熟悉肿瘤的症状、体征、辅助检查和治疗原则。 3.了解肿瘤的病因及发病机制、病理生理、分类和分期。 4.熟练掌握肿瘤的护理评估方法，能运用肿瘤护理的知识对肿瘤病人实施整体护理。,概述,概念：肿瘤是机体细胞在不同始动与促进因素长期作用下，产生过度增殖或异常分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受生理调节，而是破坏正常组织与器官。,概述,根据对人体的影响，可分为良性与恶性。随着疾病谱的改变，恶性肿瘤已成为目前最常见的死亡原因之一，位居我国男性死因的第二位，女性死因的第三位。 全国每年新发
2、病例约200万，死亡约140余万。 我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌，在农村依次为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,【病因及发病机制】,肿瘤的病因迄今尚未完全了解。多年来通过流行病学的调查及实验与临床观察，发现环境因素与行为对人类恶性肿瘤的发生有重要影响。据估计约80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。 环境因素可分为致癌因素与促癌因素。机体的内在因素在肿瘤的发生、发展中起重要作用。,【病因及发病机制】,1.外界因素： 化学因素：化学致癌物质的长期接触史，如亚硝胺类与食管癌、胃癌和肝癌有关；烷化剂（有机农药、硫芥等）可致肺癌及造血器官肿瘤；多环芳香烃类化合物（煤焦油
3、、沥青等）与皮肤癌、肺癌有关；氨基偶氮类化合物染料易诱发膀胱癌、肝癌。,【病因及发病机制】,物理因素：如电离辐射可致皮肤癌、白血病；紫外线可引起皮肤癌；石棉纤维与肺癌有关；滑石粉与胃癌有关。 生物因素：主要为病毒，如EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤相关；单纯疱疹病毒与宫颈癌有关；乙型肝炎病毒与肝癌有关。另外，真菌、寄生虫亦与癌症的发生有关，如华支睾吸虫与肝癌的发生有关，日本血吸虫与大肠癌的发生有关等。,【病因及发病机制】,2.内在因素： 遗传因素：与癌症的关系虽无直接证据，但有遗传倾向性，如乳腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌。 内分泌因素：较明确的是雌激素与乳腺癌、子宫内膜癌，催乳素与乳腺癌发病
4、有关，生长激素具有促癌作用。 免疫因素：具有先天或后天免疫缺陷者易患恶性肿瘤，如艾滋病病人易患恶性肿瘤。器官移植后长期使用免疫抑制者，肿瘤的发生率较高。,【病理生理】,细胞学上良性肿瘤近似正常细胞，少有核分裂象。恶性肿瘤则有去分化或不典型增生（间变），表现为浸润性生长并伴转移。 1.恶性肿瘤的发生发展：包括癌前病变、原位癌和浸润癌三个阶段。从病理形态上看癌前期上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌变仅限于上皮层内，系未突破基底膜的早期癌。浸润癌则突破基底膜向周围组织浸润、发展、破坏和侵蚀周围组织的正常结构。,【病理生理】,2.肿瘤细胞的分化：依据恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度和预后也不一。恶
5、性肿瘤细胞分为高分化、中分化和低分化（或未分化）三类，或称I、II、III级。高分化（I级）细胞接近正常，恶性程度低；未分化（III级）细胞核分裂较多，恶性程度高，预后差；中分化（II级）的恶性程度介于两者之间。分化程度与肿瘤的恶性程度及预后密切相关。,【病理生理】,3.转移：恶性肿瘤不仅可以在原发部位浸润生长，而且因细胞间黏附力小，易脱落向远处扩散，形成转移。 直接蔓延：肿瘤细胞由原发部位直接侵入毗邻组织，如直肠癌侵及骨盆壁。 淋巴转移：多数情况为区域淋巴结转移，也可出现“跳跃式”转移，此外，还可发生 皮肤真皮淋巴管转移，有些可 形成卫星结节。,【病理生理】,血行转移：由血液循环将原发病灶的
6、癌细胞带到肺、肝、骨骼及脑部的微血管床，造成转移，如腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝脏。 种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，如肝癌种植转移至盆腔。,【分类与分期】,1.分类：根据肿瘤的形态学和生物学行为，肿瘤分为良性与恶性两大类。 良性肿瘤：一般称为“瘤”，如纤维瘤、脂肪瘤。无浸润和转移能力，良性肿瘤通常有包膜或边界清楚，呈膨胀性生长、速度缓慢，色泽和质地接近相应的正常组织。瘤细胞分化成熟，组织和细胞形态变异较小，少有核分裂象。彻底切除后少有复发。对机体危害小。但长在重要部位可威胁生命，部分良性肿瘤可恶性变。,【分类与分期】,恶性肿瘤：包括癌（来源于上皮组织者）、肉瘤（来源于间
7、叶组织者）及胚胎性母细胞瘤等，少数恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性细胞瘤、白血病等。恶性肿瘤具有浸润和转移能力，通常无包膜，边界不清，向周围组织浸润性破坏性生长，生长速度快。瘤细胞分化不成熟，有不同程度的异型性，对机体危害大；病人常因肿瘤复发、转移而死亡。恶性肿瘤根据细胞分化程度，又分为高分化、中分化和未分化癌。,【分类与分期】,交界性肿瘤：临床还有少数肿瘤在形态上属良性，但常呈浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，生物学行为介于良性与恶性之间的类型，称为交界性肿瘤，如腮腺混合瘤。也有的肿瘤虽为良性，但显示出恶性生物学行为，如颅内良性肿瘤伴颅内高压。,【分类与分期】,2.分期：
8、恶性肿瘤的临床分期有助于制定合理的治疗方案、正确评价治疗效果、判断预后。目前临床较常用的为国际抗癌联盟提出的TNM分期法。 T代表原发肿瘤，N代表淋巴结，M为远处转移，再根据肿块大小、浸润程度在字母后标以数字04，表示肿瘤的发展程度。1代表小，4代表大；有远处转移为M1，无为M0。临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表示。根据TNM的不同组合，临床将之分为I、II、III、IV期。,护理评估,【护理评估】,（一）健康史： 了解病人有无不健康的行为及生活方式，如长期大量吸烟、酗酒等。 了解近期有无遭受重大生活事件，如丧偶、离婚等。 了解有无慢性炎症、溃疡等疾病史，如经久不愈的窦道和溃疡可因长期局部刺激
9、而发生癌变，胃癌与萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉有关；有无病毒、细菌、寄生虫感染史。,【护理评估】,（一）健康史： 观察病人所处的生活及工作环境，是否有致癌物暴露，如长期从事炼钢、染料、橡胶、塑料等工作，有无化学物质的长期接触史等。 了解病人饮食、营养情况及个人生活习惯、特殊嗜好，如是否进食霉变食物、腌制品等。 了解病人癌前病史及家族病史。,【护理评估】,（二）身体状况： 1.局部表现： （1）肿块：常是体表或浅在肿瘤的首要症状。肿瘤的症状，依性质不同，其硬度及活动度不同。位于深部或内脏的肿块不易触及，但可出现周围组织受压或空腔脏器梗阻症状。 （2）疼痛：良性肿瘤除直接压迫神经干外，一般无疼痛
10、。恶性肿瘤晚期侵犯神经，疼痛比较明显，可出现局部刺痛、跳痛、隐痛、烧灼痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间为重。,【护理评估】,（3）梗阻：肿瘤膨胀后造成空腔脏器阻塞，可发生绞痛及相应的梗阻表现。胃癌伴幽门梗阻可致呕吐。大肠癌可致肠梗阻。胰头癌可压迫胆总管而出现黄疸。支气管癌可引起肺不张等。 （4）溃疡：晚期常有溃疡、出血、感染，破坏所在器官的功能和结构。体表或空腔脏器的肿瘤生长迅速，可因供血不足而继发坏死或感染而溃烂。恶性肿瘤常呈菜花状或肿瘤表面溃疡，可有恶臭及血性分泌物。,【护理评估】,（5）出血：恶性肿瘤生长过程中发生组织破溃或血管破裂可有出血。上消化道肿瘤可有呕血或黑便。下消化道肿瘤可有血
11、便或黏液血便。泌尿道肿瘤可见血尿。肺癌可有咯血或血痰。子宫颈癌可有血性白带或阴道出血。肝癌破裂可致腹腔内出血。 （6）转移症状：恶性肿瘤通过直接蔓延、血行或淋巴转移和种植性转移。当肿瘤转移至淋巴结，可有区域淋巴结肿大。若发生其他脏器转移可有相应表现，如骨转移可有疼痛、病理性骨折等，肺转移可有咳嗽、胸痛等。,【护理评估】,2.全身表现：良性及恶性肿瘤的早期多无明显的全身症状。恶性肿瘤中晚期病人常出现非特异性的全身症状，如贫血、低热、乏力、消瘦等，发展至全身衰竭时可表现为恶病质，尤其消化道肿瘤可较早出现恶病质。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继而引起全身性改变，如肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血
12、压，甲状旁腺腺瘤引起骨质改变，颅内肿瘤引起颅内压增高和神经系统定位症状等。,恶病质,【护理评估】,（三）辅助检查： 1.实验室检查：包括血尿及大便常规检查，其阳性结果并非是恶性的特异性标志，但该类检查阳性结果常可提供诊断线索。如恶性肿瘤病人常可伴血沉加快；泌尿系统肿瘤病人可见血尿；胃癌病人可伴贫血及大便隐血；大肠肿瘤病人可有黏液血便或大便隐血阳性。,【护理评估】,2.血清学检查：用生化方法测定人体内由肿瘤细胞产生的，分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物，如酶、激素、糖蛋白和代谢产物，可间接了解肿瘤的情况。大多数肿瘤标记物的检测和动态观察有助于肿瘤的诊断和鉴别、判断疗效和预后、提示治疗后是否
13、复发和转移。常用的血清学检查有碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酸。,【护理评估】,（3）免疫学检查：近年来肿瘤的诊断主要采用胚胎抗原、相关抗原和病毒抗原来检查自体内肿瘤。常用的肿瘤免疫学标志物如甲胎蛋白（AFP）对肝癌、前列腺特异性抗原（PSA）对前列腺癌、人绒毛膜促性腺激素（HCG）对滋养细胞肿瘤的诊断均有较高的特异性及敏感性，但也存在一定的假阳性。,【护理评估】,（4）基因或基因产物检查：基因诊断主要利用了核酸中碱基排列具有极其严格的特异序列的特征，根据检测样品中有无特定序列以确定是否存在肿瘤或癌变的特定基因，从而作出诊断。基因检测敏感而特异，常早于临床症状出现之前，因可对手术切缘组织进行
14、检测，如阳性则易复发，有助于评估预后。,【护理评估】,2.影像学检查：X线、B超、造影、放射性核素、CT、MRI等各种检查方法可明确有无肿块，明确肿块部位、形态和大小等性状，有助于肿瘤的诊断及性质的判断。 3.内镜检查：应用金属或纤维光导的内镜可直接观察空腔脏器、胸腔、腹腔及纵隔等部位的病变，同时可取活体组织作病理学检查，并能对小的病变进行治疗，如息肉作摘除治疗；还可向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影。常用的有食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、支气管镜、腹腔镜、膀胱镜等。,【护理评估】,4.病理学检查：为目前确定肿瘤的最直接而可靠的依据，包括细胞学与组织学两部分。 （1）细胞学检查包括胸水、
15、腹水、尿液沉渣及痰液与阴道涂片检查；食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞检查；细针穿刺抽取肿瘤细胞进行涂片染色检查。 （2）组织学检查则根据肿瘤所在部位、大小、性质等，通过钳取活检、经手术完整切除肿瘤，然后进行石蜡切片或术中冷冻切片检查。活组织检查有可能促使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或术中进行。,【护理评估】,5.放射性核素检查：显示脏器内的占位性病变。 6.手术探查：适用于高度怀疑又难确诊的恶性肿瘤，诊断和治疗同时进行。 （四）心理-社会状况： 1.认知程度：评估病人对疾病诱因、常见症状、拟采取的手术方式、手术过程、手术可能导致的并发症、化疗、放疗、介入治疗、疾病预后及
16、康复知识的认知及配合程度。,【护理评估】,2.心理反应：评估病人的心理状况，包括疾病诊断的心理承受能力，对治疗效果、预后等的心理反应。 3.经济和社会支持状况：评估家庭对病人手术、化疗、放疗的经济承受能力；家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力；家属与病人的关系和态度；病人的社会支持系统等。,【处理原则】,良性肿瘤应完整手术切除，临界性肿瘤必须彻底手术切除，否则极易复发或恶性病变。恶性肿瘤常伴浸润与转移，可根据病情采用手术、放疗、化疗、生物治疗（免疫治疗、基因治疗）、内分泌治疗、中医药治疗及心理治疗等综合疗法。 I期以手术治疗为主；II期以局部治疗为主，如原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；III期采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；IV期以全身治疗为主，辅以局部治疗。,【处理原则】,1.手术治疗：早期手术切除是恶性肿瘤最主要和最有效的治疗方法。根据目的不同，可将手术分为： 预防性手术：通过手术早期切除癌前病变以及预防其发展成为恶性肿瘤，如大肠肿瘤性息肉、黏膜白斑等。 诊断性手术：包括切取活检术和剖腹探查术，能为准确的诊断、分期、合理的治疗提供可靠依据。,
