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1、建立机制 完善制度 不断强化医疗质量管理的制度化规划化建设,医疗质量、医疗安全管理培训提纲,一、强化医疗质量管理的背景,（一）医疗执业环境的深刻变化,1.群众健康权益意识的迅猛提高。(健康欲望提高、维权意识的提高) 2.群众对医疗卫生行业的信任感比较脆弱。 3.行业标准和依法执业要求明显提高。 4.医疗机构成为多重矛盾的集聚点。 5.多措并举，群众看病难、看病贵得到了一定程度缓解，现有医疗资源相对不足，医疗差错绝对值增加。 6.医疗政策上的一刀切，忽视了不同区情、乡情、村情，增加了医疗操作难度，产生了新型医患矛盾。（通用门诊病历、手术分级、执业医师法等） 7.环境等因素的变化，机体疾病日趋复杂
2、和难以捉摸。 8.新型医疗（药）增加了医疗行为的风险。,（二）医疗机构发展面临的困境有增无减,1.人才匮乏、梯队断档、缺乏学科带头人。 2.基础设施建设水平低、且发展与建设机遇少、后劲不足。 3. 业务萎缩，医务人员医疗实践机遇减少、精益求精失去了实践动力。,（三）政府投入不足依然制约着医疗质量和医疗安全。医疗行为依然充斥着严重的经济效益倾向。,（四）群众和政府期望的不断增长,疗效期望的不断增长 服务范围和内涵的不断扩展和延伸 解决看病难、看病贵的主要期望寄托在医疗机构身上 对医务人员的职业道德和敬业精神过于理想化和理论化 政策和服务模式的转变带来了巨大冲击,二、医疗质量管理的主要途径,（一）
3、检查医疗质量管理机制的运转,分管领导是否明确、职责是否清晰，是否定期开展检查，是否尽职尽责 医疗质量管理体系：组织是否健全（医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等）、梯次是否明确、制度是否健全、运行秩序 是否定期开展检查、是否按时开展统计 是否定期召开专题会议、月分析会议（有思路、依程序，诸条分析） 现场检查医疗质量,（二）医疗资源,岗位设置是否合理（兼职与专职） 人员与工作量是否匹配 医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养 室间质评和室内质评 附属设施与后勤保障,（三）执业的依法型,检查执业范围 检查人员的依法执业性 检查执业医师法、传染病管理、
4、护理管理办法、药品管理法、医疗废弃物如何规避违法行为,（四）核心医疗制度的落实和检查,查对制度 医师交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度 手术核查制度 病历管理制度 会诊制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 病例讨论制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度,1. 首诊负责制度,一、凡到我院门诊挂号的病(伤)员,首次接诊的科室和医师对病(伤)员的检查,诊断,治疗和抢救均负有直接责任的制度. 二、对门诊挂号的病(伤)员,首诊医师必须详细询问病史,认真进行体格检查和必要的辅助检查,并及时规范书写病历.经检诊后,如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对病(伤)员进行处理.如诊断,处理
5、有困难时,应及时请上级医师会诊.经检诊后,如认为不属本专业的疾病,首诊医师应将挂号凭证交还患者,并安排患者到相应科室(专业)门诊就医. 三、首诊医师下班前,应将病(伤)员移交给接班医师,并当面交接清楚病情,做好记录后方可离去. 四、对来院的急、危、重症伤病员,首诊医师应采取有效的抢救措施.如不属本专业疾病,应一面抢救一面请其他专科医师.被邀请的医师,应立即赶到现场,以首诊医师的责任投入救治. 五、经检诊或抢救后,需住院治疗的病(伤)员,首诊医师应负责向病房联系,病房不得拒收. 六、凡系决定收入院或转院治疗的急,危,重症伤病员,首诊医师应根据病情决定是否护送.凡需护送的伤病员,由首诊医师负责护送
6、至病房或护送至他院。,2.三级医师查房制度,一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
7、 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容：,1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治
8、疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。,3.分级护理制度,一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。 二、特别护理 1.病情依据： (1)病情危重、随时需要抢救和监
9、护的患者; (2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等; (3)各种严重外伤、大面积烧伤。 2.护理要求： (1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； (2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量； (3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。,三、一级护理 1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者； (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者； (3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。 2.护理要求： (1)绝对卧床休息，解决生活
10、的各种需要； (2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； (3)严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录； (4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症； (5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。,四、二级护理 1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者； (2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者； (3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2.护理要求： 1)卧床休息，
11、根据患者情况，可在床上做轻度活动； (2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次； (3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； (4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。,五、三级护理 1.病情依据： (1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等； (2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者； (3)可以下床活动，生活可以自理。 2.护理要求： (1)可以下床活动，生活可以自理； (2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况； (3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次； (4)对产
12、妇进行妇幼卫生保健咨询指导； (5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。,4.病例讨论制度,根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。 一、疑难病例讨论 1. 对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须进行讨论的制度； 2.讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，有关人员参加； 3.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。 4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。,二、术前病例讨论 1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论； 2.
13、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加； 3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；讨论情况要记入病历； 4.一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。,三、出院病例讨论 1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次； 2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加； 3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为： 查看病历记录内容有无错误或遗漏； 确定出院诊断和治疗结果是否恰当； 查病历页次排列是否规范； 查看病人在诊疗过程中是否存在问题； 看有哪些
14、经验和教训可以吸取。 4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。,四、死亡病例讨论 1.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）； 2.尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论； 3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医教部派员参加； 4.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进病历； 5.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。,五、临床病理讨论 1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式； 2
15、.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是已死亡的病例； 3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行； 4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果； 5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医教部主持，由医教部负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见； 6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。
16、,5.会诊制度,一、会诊注意事项 会诊时要注意做到： 1.严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊； 2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单； 3.要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双 方进行讨论交流和沟通； 4.会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊； 5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明； 6.会诊记录要纳入病历保存。,二、会诊的形式 1.科内会诊 (1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论； (2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。,
