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1、心肺复苏术,序言,现代心肺复苏（cardioopulmonary resuscitation，CPR）是近50年发展起来的，虽然取得了很大的进展，但抢救成功率仍然很低。存活者的神经学预后往往也不佳。 基于不断提高心脏骤停患者的存活率为目标，不断颁布和修订心肺复苏的标准或临床指南，目前最新版本的指南是由国际复苏协调委员会和美国心脏协会发布的2010年CPR指南。,定义,心肺复苏（ cardioopulmonary resuscitation，CPR）是针对呼吸和（或）心跳停止的患者所采取的的关键抢救技术，以胸外心脏按压为核心，包括人工呼吸和胸外按压。 其原理是通过胸外按压形成胸腔内压力和对心脏的
2、直接挤压产生暂时的人工循环，采用人工呼吸提供血液交换的氧气，尝试重建自主循环。,2010版心肺复苏的观点更新,简化心跳停止的判断步骤，以便尽快启动胸外按压 心肺复苏程序一律由A-B-C改为C-A-B 加快胸外按压频率 增加胸外按压深度，成人为至少5cm 强调团队合作的心肺复苏 强调未经培训的施救者应尽快实施单纯胸外按压（无呼吸）的心肺复苏,强调院外急救系统中调度员电话指导心肺复苏的重要性 可对婴儿使用自动体外除颤器（AED） 不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压法 不建议常规使用机械心肺复苏装置 不在建议心室停搏时常规使用阿托品 加强心脏骤停后处理,生存链（Chain of Survi
3、al）,心脏骤停后严重后果,10s 20s 30s 1min 2min 4min5min,意识丧失、昏迷,全身抽搐,呼吸停止、瞳孔散大,瞳孔固定,脑细胞不可逆损伤,脑死亡植物状态,时间就是生命，黄金4分钟,70%以上的猝死发生在院前。 4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。 强调黄金4分钟。,心肺复苏的适应症,各种原因引起的心脏呼吸骤停者： 各种心脏疾病，最常见的是冠心病 突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤 手术及麻醉意外 严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱 各种原因引起的休克、中毒
4、、药物过敏等,心肺复苏的禁忌症,开放性胸外伤前胸有多根多处肋骨骨折心肺有严重损伤者,心肺复苏并发症,人工呼吸并发症,过度通气 胃膨胀,胸外按压并发症,肋骨骨折 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾裂伤等,CPR 的阶段划分及主要步骤,（BASIC LIFE SUPPORT ，BLS）,基础生命支持,早期识别,发现患者无反应、呼吸消失或异常 启动急救系统、获取AED/除颤器 检查脉搏 开始胸外按压和人工呼吸的循环 电除颤,确认环境安全 拍打患者双肩（婴幼儿拍打脚底）和大声呼喊判断有无反应 观察5s，有无正常呼吸,启动急救系统,一旦发现患者无反应、呼吸消失或异常，应立即启动急救系统：启动院内急救小组或拔打急救
5、电话 院内发生心脏骤停也应尽快识别，不能因为连接心电监护、找听诊器、量血压、检查瞳孔等延误胸外按压的启动时间,检查脉搏,触摸颈总动脉有无搏动，用手指在甲状旁沟进行触摸，不应超过10s 未感觉到明显搏动，立即开始胸外按压 如有明显的脉搏，按10-12次/分给予人工呼吸，2分钟后再检查脉搏,检查方法,颈动脉位于气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内 方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处,患者为婴幼儿，检查肱动脉搏动； 非专业人员不许检查脉搏，只要发现患者无反应、呼吸消失或异常，就应立即开始胸外按压。,胸外按压,胸外按压是通过对
6、胸壁乃至心脏的直接压迫，驱动血流被动沿房室瓣导引的方向流出心脏； 按压产生的血流可为心、脑组织提供低水平的血流灌注 对于恢复自主循环和减轻脑缺氧损害至关重要,2010年CPR指南重新安排了CPR传统的三个步骤, 从原来的A-B-C改为C-A-B 这一改变适用于成人、儿童和婴儿，但不包括新生儿。,胸外按压 操作要点,患者处于仰卧位 按压部位为胸廓正中（胸骨下段）、双侧掌根重叠 按压深度至少5cm，儿童和婴儿至少为胸廓前后径的1/3 按压频率至少100次/分 每次按压后胸廓完全回弹 按压过程中尽量减少中断 以30次按压和2次人工呼吸的循环进行心肺复苏操作,胸骨中下1/3交界处。左手的掌跟部放在按压
7、区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。 双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。 平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌跟不要离开胸壁。,按压位置,按压姿势示意图,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,错误1 肘部弯曲,错误2 手掌交叉,胸外按压有效的指标,可触及颈动脉搏动 可测出血压，SBP 60mmHg左右 瞳孔由大变小 面色或口唇由发绀变为红润 心电显示RS波 呼气末CO2分压（PETCO2）升高,开放气道,呼吸道梗阻,仰头抬颏法,双手抬颌法（颈椎损伤）,人工呼吸,打开气道并检查
8、呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸 每次人工呼吸的时间应大于1秒钟,并可看到胸廓抬起 避免过度通气，成人潮气量约为500600ml 胸外按压与人工呼吸的比例为30：2（成人） 人工气道建立后进行CPR时，通气频率为810次/分,人工呼吸的种类,口对口人工呼吸 球囊-面罩通气 声门上气道通气（喉罩通气、食管气管联合导管通气） 高级气道通气,体位：患者头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。手法：E-C手法固定面罩。E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏气。用右手挤压气囊。 通气量：潮气量约需50
9、0-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3， 充气时间超过1s，使胸廓扩张。,球囊面罩通气,按压通气比,非专业人员 成人、儿童和婴儿的单人或双人 均为30:2 未经培训或对人工通气不熟悉可进行单纯的胸外按压的CPR,专业人员 成人、儿童和婴儿的单人CPR，按压通气比为30：2 儿童和婴儿的双人CPR按压通气比为15:2 新生儿通气按压比3:1,如已建立高级气道，则进行不间断的通气，频率8-10次/分,尽早进行电除颤,AHA将其归入BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。,室颤发生3-5min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内自
10、动除颤起搏器/体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,心脏骤停后常见的初始心电图类型,心室颤动（ventricular fibrillation，VF） 无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardiac，PVT）可除颤心律心室停搏（asystole） 无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）非可除颤心律,心脏骤停后常见的初始心电图类型,心室纤颤（ventricular fibrillation，VF）或室扑（ventricular flutter),无脉性室性心
11、动过速（pulseless ventricular tachycardia, PVT）,无脉性电活动（pulseless electric activity, PEA）,心脏停搏（asystole）,尽早电除颤,适应症：室颤、无脉室速 除颤剂量：成人 双向波：120-200J,如果未知，可选用最大剂量单向波：360J。1-8岁儿童：2-4J/kg,双向波，最高不超过10J/kg 除颤部位：胸骨右缘的第二肋间，左胸壁心尖部 除颤和CPR的先后次序院外非目击的心脏骤停：先CPR,再电除颤院内目击、监测下心脏骤停：CPR同时电除颤 电击次数（1次除颤 5个CPR 检查心率 再次除颤）,除颤方法,M4
12、735A主界面,M4735A主界面,除颤,自动检测/充电,同步/非,起搏模式,功能键 4,功能键 6,心电波幅,功能键 5,起搏,QRS波音量,事件概要,记录,注释,调整起搏电流,调整起搏率,功能键 7,扬声器,M4735A除颤手柄构造介绍,接触指示器,儿童极板,儿童极板-锁扣,M4735A导联选择,除颤第1步能量选择,检查除颤手柄是否与病人皮肤接触良好,除颤第2步充电,手柄黄色按钮 面板,除颤第3步放电,同时按动两个手柄上的红色按钮,基础生命支持（BLS）流程图,（ADVANCED LIFE SUPPORT ，ALS）,高级生命支持,持续高质量的胸外按压 控制气道和人工通气 及时有效的电除颤
13、 复苏用药,高质量的胸外按压,按得够深：至少5cm 按得够快：至少100次/分 每次完全回弹 尽量减少按压中断 每2分钟更换按压者,高级人工气道的建立,基本气道辅助装置（口咽通气道、鼻咽通气道）高级气道辅助装置（气管内导管、食管气管联合导管、喉罩）,高级人工气道的建立,喉罩通气（Laryngeal mask airway,LMA),气管插管,气管食管联合导管通气,在紧急情况时或气管内插管困难时，可放置食管气管联合导管进行通气 (esophageal tracheal combitube),环甲膜穿刺,经皮气切,呼吸支持,肾上腺素(epinephrine) ：心肺复苏首选。激动a受体(外周血管收
14、缩），1受体激动（冠脉扩张，正性肌力和正性传导作用）。常用量：3-5分钟IV/IO内给予1.0mg，或2-2.5mg(气管内给药）。阿托品：不作为常规，对于PEA或心室停播治疗无益处，仅用于症状性心动过缓，房室结水平传导阻滞或窦性停播患者等待多经皮或经静脉起搏器治疗时的临时治疗。用量：每3-5min 0.5mg iv,直至总量3mg。,复苏常用药物,胺碘酮（Amiodarone）：作用于心肌细胞膜的抗心律失常 药，通过影响钠、钾、钙通道，并有阻断a和肾上腺素受体的特性。胺碘酮可用于CPR、电除颤、和缩血管药物无反应的VF或PVT患者。成人初始剂量:300mg（5mg/kg) iv,必要时重复1
15、50mg iv，继之 1mg/min 静点 6小时，然后 0.5mg/min 维持 24 小时，总量 2.2g 。利多卡因(lidocaine)：其地位低于胺碘酮，仅推荐在没有胺碘酮时应用利多卡因作为替代，初始剂量：100mg(11.5mg/kg),若VF或PVT持续存在每隔5-10min追加0.5-0.75mg/kg,直到最大剂量3mg/kg。,复苏常用药物,硫酸镁：指征：电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症快速性室性心律失常并可能有低镁血症，尖端扭转型VT洋地黄中毒。初始剂量：2g(8mmol)1-2min iv,10-15min可重复，副作用可引起血管扩张和剂量相关低血压。钙剂：不作为常
16、规用药，仅用于高钾血症低钙血症钙离子通道阻滞剂中毒。剂量：5%氯化钙4-8ml缓慢iv,可酌情间隔10min重复使用，10%葡萄糖酸钙5-8ml，不易与碳酸氢钠经同一静脉同类给药。,复苏常用药物,碳酸氢钠：不做常规，纠正酸中毒药物不能改善预后。反可引起诸多不利，原则：宁酸勿碱。指征：原有严重酸中毒和高钾血症三环抑郁药中毒长时间停跳及复苏。剂量：最初剂量1mmol/kg(60kg相当于5%碳酸氢钠125ml),用药后充分通气促进CO2排除，根据血气结果决定是否追加剂量。,复苏常用药物,（POST-CARDIAC ARREST CARE）,复苏后处理,心脏骤停后综合征的处理策略,识别和治疗导致心脏骤停的原因（5H/5T）低血容量、缺氧、酸中毒、低钾/高钾血症、低温张力性气胸、心脏压塞、毒素、肺栓塞、冠脉栓塞 治疗性轻度低温（mild therapeutic hypothermia） 气道管理和呼吸支持：人工气道、PCO2、PO2 循环支持:血流动力学监测、乳酸、SCVO2、MAP、介入 控制抽搐/肌阵挛：脑代谢增加4倍、颅内压升高 控制血糖：8-10mmol/L 其他：脱水剂、神经保护药物、糖皮质激素、肾脏替代治疗 康复治疗（3d后）：高压氧？,
