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1、高血糖的强化治疗与联合用药,提 要,高血糖强调全面控制 高血糖的强化控制与心血管事件发病危险 拜唐苹与胰岛素联合使用，强化高血糖控制 总结,空腹、餐后和HbA1c的全面控制,HbA1c 反映长期血糖平均控制情况,FPG 反映空腹血糖水平,PPG 反映峰值血糖水平,0%,10%,20%,30%,0,3,6,9,12,15,发生心肌梗死患者的比例（%）,随机化后时间（年）,强化血糖干预,常规血糖干预,p=0.052,危险下降 16%,(95% CI: 0,% to 29%),致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死 3867例患者中 573 例 (15%),UKPDS（随机临床研究） 血糖与心肌梗死的关
2、系未达到统计学意义,UKPDS 10 年 2型糖尿病患者队列资料: FPG 与 HbA1C之间的变异,HbA1c,FPG,餐后血糖引起的差异， 可能是临床随机研究中 未达到统计学意义的原因之一,0,3,6,9,年,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412,在HbA1c 问世的第二年(1977年)， UKPDS即将HbA1c纳入临床试验， 但是未考虑餐后血糖的影响,DCCT研究： HbA1c水平相当，视网膜病变绝对危险下降的幅度显著不同 （以HbA1c 9% 为例）,定性(平均),定量(具体),高血糖与血管并发症,高血糖,餐后高血糖,空腹高血糖,HbA1c,餐后血糖漂移
3、(频率幅度持续时间),糖尿病并发症，尤其是大血管并发症,?,HbA1c反映平均血糖水平, 而不能完全反映血糖波动情况,血糖,血糖,HbA1c 7.5%,HbA1c 7.5%,时间,Del Prato S. 1999,平均血糖水平(mg/dL),一日内时间,Adapted from Polonsky et al. N Engl J Med 1988;318:1233.,0,100,200,300,400,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,糖尿病患者 血糖波动幅度和持续时间显著增加,= 进餐.,正常和2型糖尿病患者24小时血糖持续监测,持续性血糖监测:拜唐苹 3
4、 x 50 mg/日治疗7周前后比较,拜唐苹,治疗前,Zick, Acarbose Fibel 2001,时间,血糖水平( mg/dl),11 mmol/l,7,4 mmol/l,提 要,高血糖强调全面控制 高血糖的强化控制与心血管事件发病危险 拜唐苹与胰岛素联合使用，强化高血糖控制 总结,DCCT (1型糖尿病),视网膜病变,16,12,8,4,0,5,6,7,8,9,10,11,12,A1C (%),Rate/100 Patient Years,UKPDS (2型糖尿病),A1C (%),Incidence/100 Patient Years,8,6,4,2,0,5,6,7,8,9,10,
5、11,微血管病变,DCCT 和 UKPDS: 强化降糖并不存在阈值(生理范围内),HbA1C 水平和并发症危险之间存在连续性关系 HbA1C 水平越低，并发症发病危险越低 在患者能够耐受的前提下， HbA1C 水平越低就越好,DCCT Research Group. Diabetes 1996; 45:1289-1298 Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405-412,DCCT 和 UKPDS: 持续强化达标存在困难,DCCT EDIC (1型糖尿病),UKPDS (2型糖尿病), 胰岛素治疗组,4,6,8,10,9.0,
6、8.1,7.3,7.9,0,6.5,+ 4,+ 6,0,6,7,8,0,2,4,6,8,10,A1C (%),正常,基线值,A1C (%),DCCT/EDIC Research Group. New Engl J Med 2000; 342:381-389 Steffes M, et al. Diabetes 2001; 50 (suppl 2):A63 UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33 Lancet 1998; 352:837-853,DCCT,EDIC,年,年,DCCT: 开始 (n=1441),第 6.5年 (n=1375) E
7、DIC: n=1208,HbA1c = FPG + PPG,HbA1c 反映长期血糖平均控制情况,FPG 反映空腹血糖水平,PPG 反映峰值血糖水平,研究设计 290例2型糖尿病患者未接受胰岛素和拜唐苹治疗,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,4点监测 6点监测 CGMS,黑色: 基础血糖增加值的贡献率(%)白色: 餐后血糖增加值的贡献率(%),50%线,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,基础和餐后血糖增加值对HbA1c的贡献,Stratton ,et al. UKPDS 35
8、. BMJ 2000; 321: 405-12,UKPDS（观察性研究） 血糖与心肌梗死的关系具有阶段性,0,2,0,4,0,6,0,8,0,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心肌梗死,平均 HbA1c (%),Incidence per 1000 patient-years,UKPDS与Monnier研究 空腹、餐后血糖增加值与心肌梗死的关系,拜唐苹降低 IGT 人群心血管事件发病危险,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血压, 49% p=0.0326,任一心血管事件,19,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94
9、.,STOP NIDDM,拜唐苹显著降低 2型糖尿病患者心血管事件发病危险,STOP-NIDDM研究IGT人群中观察到的拜唐苹心血管收益，在2型糖尿病中同样存在,70,60,50,40,30,20,10,0,发病危险 (%),心肌梗死,任一心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,提 要,高血糖强调全面控制 高血糖的强化控制与心血管事件发病危险 拜唐苹与胰岛素联合使用，强化高血糖控制 总结,DCCT: HbA1c、低血糖与并发症的关系,HbA1c (%),5.5,6.0,6.5,7.0,
10、7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,并发症,低血糖,10.5,DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977986.,DCCT和UKPDS: 强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价,DCCT (1型糖尿病),UKPDS (2型糖尿病),发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%） 1 or More Major Episodes,研究期间HbA1C 水平(%),100,80,60,40,20,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,次/100 病人年,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,随机化后时间（年）,
11、强化组 常规组,强化组 常规组,DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286 UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853,胰岛素的使用,有多种制剂和给药方式可供选择 降糖幅度显著，并具有剂量依赖性 影响血浆胰岛素水平 增加体重 可能引起低血糖,拜唐苹与胰岛素联合使用的优势,优化胰岛素给药模式，兼具降糖和防止低血糖的双重作用，在优化降糖达标中发挥“削峰平谷”特别的价值 （Serve as “Regulatory Switch” for Fine Tuning of Glycemic Control ） 餐后
12、高血糖、餐前低血糖 夜间低血糖、清晨高血糖 发挥胰岛素降糖以外的保护作用和拜唐苹降低心血管事件发病危险的双重收益 起到“节约胰岛素分泌”的作用 对体重影响不明显或轻度降低体重,在使用胰岛素的基础上， 联合使用拜唐苹，进一步优化血糖控制,预混胰岛素30/70，一日2次,治疗前血糖情况,拜唐苹预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖 减少血糖波动,正规胰岛素，一日3次,治疗前血糖情况,拜唐苹正规胰岛素（1日3次） 降低餐后高血糖 减少血糖波动,进一步强化对餐后血糖的控制 在有效降低餐后血糖的同时，降低低血糖发生危险,睡前中效胰岛素,治疗前血糖情况,有效降低空腹和餐后血糖，有助于血糖全面达标 预防夜间低
13、血糖，降低清晨高血糖，增加治疗安全性,拜唐苹睡前中效胰岛素,超长效胰岛素,拜唐苹超长效胰岛素,5.50,6.00,6.50,6.75,5.75,6.25,治疗前后24周 HbA1c变化 (p = 0.0001),HbA1c (%),Coniff RF et al., Diab Care 1995; 6: 1-4,胰岛素治疗的基础上 联合使用拜唐苹的HbA1c变化,拜唐苹组n =103,6.58,6.44,5.87,6.41,安慰剂组n =104,- 0.57,- 0.17,饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用拜唐苹,Kelley DE et al., Diab Care 1998; 21: 2056-61,n = 195, 2型糖尿病, BMI 31 kg/m2, 饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用拜唐苹(拜唐苹组胰岛素剂量: 62.0 U; 安慰剂组: 60.2 U)两组基线值A Pl HbA1c 8.8 8.7 % 2h血糖 305.7 305.3 mg/dL时间: 6 月剂量: 拜唐苹 12 周剂量滴定至 3x50-100mg; 保持胰岛素剂量不变,
