新病案首页专题培训

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1、新病案首页专题培训,垫江县人民医院统计室 杨竞雄,一、病案首页的设计思想,1、为医疗、研究、教学目的的检索病案服务。 2、为医院管理的信息统计服务。 3、为医疗付款提供服务。 4、可以对社会保险单位及商业保险单位对享有保险病人进行报销时费用核查提供准确的信息。 5、可以对法律工作提供法律依据。这就要求正确填写损伤、中毒的外部因素及详细记录外伤原因、外伤机制和中毒名称、中毒方式。 6、可以加强质控科工作和统计工作。 7、可以提高科室的随访工作。,二、病案首页设计的基本原则,1、获得性：每一项数据均可从病案中采集。 2、科学性：每一项目的制定都有其明确的意义。 3、客观性：减少临床医师主观判断的项

2、目（如治愈、好转等） 4、共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。,三、病案首页的三大信息内容,1、病人基本情况。 2、住院医疗情况与住院诊断情况 3、住院医疗经费情况。,四、新病案首页的的意义和重要性,卫医政发201184号文件：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水来，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。 卫生部培训：2011年11月28日全国视频培训。 病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上报（通过网络直报卫生部）；二是反应医

3、疗诊疗水平；三是费用及其比例；四是为政府提供信息等。,五、新版病案首页的增减情况,1、删除了确诊日期、诊断符合率 2、删除了出院情况、入院时情况 3、总计新修订9项，增加20项，删除15项，调整5项。,六、住院病案首页项目修订说明,一、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 二、增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计统计患者来源等信息。（统计服务半径） 三、增加了“入院途径”，统计双向转诊。 四、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 五、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间（可以上报1个主要诊断15个其他诊断），删除了表格

4、中“出院情况”（治愈、好转等）栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 六、增加了损伤、中毒的“疾病编码”,七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。适当增加”肿瘤形态学编码“。 八、”药物过敏“增加了”有、无“选项。 九、删除了两对半”HBsAg”、“HCV-Ab”、”HIV-Ab”。 十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十一、将“血型”、“RH”项目调整至第一页，并对填写内容进行了修改。增加了“不详”和“未查”。我院现在医生选择“不详”的过多。 十二、增加了主治医师，以适度DRGs数据评判。 十三、增加了“责任护

5、士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。我院长期是那几个护士的名字 。,十四、对与手术相关的项目进行的修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为手术及操作“；增加了”手术级别“；对”切口愈来愈等级“进行了调整”，增加了“0类切口”。 十五、增加了“离院方式”有关项目。其中“医嘱转院”和“医嘱转社区”是重点，要求填写规范完整的接收医疗机构名称，以方便统计“双向转诊”。 十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”，如有，请填写“目的” 十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“示教病例”。 十九、对住院费用统计项目进行了调

6、整，统一标准，便于统计分析。未来可能会上报收费清单。,新病案首页内容原来上报283项，后来分别在2013年1月9日、1月18日、2月4日、3月4日、3月5日和3月19日对数据上报内容进行了修订，现在在一共上报卫生部232项，波及各种代码，其中重要数据集31项。,1、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下的第一个空栏内划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏内划“-”；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“ICD

7、-10编码”的空栏不需要再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。,七、住院病案首页填写说明及要求,2、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空“口中”中打入“代码数字”即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。,医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 此项，我院医生在选择付款方式时，不注意细节，农民出现“

8、全公费”。 未来，可能会对每一种医疗付款方式分别统计“平均住院费用”,3、健康卡号,在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 医生要知道有这么一项，以后可能会填写。,4、“第N次住院”,“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 我院部分医生未填写。,5、年龄,年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代

9、表患儿实足年龄为2个月又15天。 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 我院出现疾病编码，5岁以上儿童编了“P编码”，而“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中。这种错误，一种是编码选择错误，一种是年龄弄错。 眼科出现18岁以下患”老年性白内障“。,6、出生地、籍贯、现住址、户口地址、工作单位及地址,出生地：指患者出生时所在地点。 出

10、生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 现住址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号码 户口地址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号码 工作单位及地址地址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号码 方联未按卫生部“住院病案首页数据集”做病案首页，所以这块,医生也就未按上述要求填写，但以后我们医生要按这种标准填写。,7、身份证号,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 不要去编一个身份证号录入。,8、职业,

11、职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 此处与医疗付费方式相关联。,9、婚姻,婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。 最新的卫生部要求，对2.已婚还分了20.已婚、21.初婚、22.再婚、23.复婚。现在

12、我院只要求选择2.已婚。如果卫生部要求要分这么细，我们再执行。 18岁以下为“未婚”。,10、联系人“关系”,联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 不是患者与联系人的关系。,11、入院途径,入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 “经由

13、其他医疗机构诊治后转诊入院“我院应该是有收治的。是这种情况的，请一定要选择。,12、转科科别,转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。,13、门（急）诊诊断,门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 从卫生部的”住院病案首页数据集“来看，只能有一个诊断。,14、出院诊断,出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的

14、主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 3.上报卫生部最多可以报15个其他诊断。,我们编码时需要了解的一些知识。,疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。 a)以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。 b)以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。 表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III； 数 字：1、2、3，一、二、三

15、； 希腊字母：按顺序 内码：凡6位数的疾病编码尾数是“00”者，均为疾病的亚目名称或亚目修改名称。当医疗机构不能查到某一个具体的疾病名称时，可以放到相应的“00”编码中。,15、入院病情,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时

16、临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死，单胎活产。 注某些诊断：如褥疮，可以选择“有”，但！当医生选择“无”时，我们认为是因护理不当，院内发生的。,16、损伤、中毒的外部原因,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 请医生正确选择编码。,