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1、肺外科的思考（二）,王明钊,上次主要讲到的是肺外科术前评估的内容。术前评估的越完善，手术的把握性越大，这是显而易见的。对外科医生来说，只要一打开，一切都水落石出。这句话包括了很多的含义。最多的是对疾病诊断的认可、确定。,而对肺外科，大多数情况下意义又不大，良恶性疾病术前基本可判定，即使良恶性不定，手术方式也可基本可判定。在这种情况下更不能大意，具体的体现就是：探查的理念必须贯穿于手术的全程中。,我小时候听评书最常听到和模仿的话就是先锋官对探子说：再探再报。实际就是指挥官对战局的把握进展情况要不断的与时俱进的评估、随之进行决断。现代战争更是如此，卫星导航、无人侦察机轰炸，炸后通过己方对方媒体报道
2、、卫星扫描再次对战果评价。外科手术也是如此。,有本书大家看过没有，大清帝国遭遇日本间谍群，在甲午海战之前，在日本侵华之前将近40-50年，日本已经全面搜罗情报。中国社会经历了晚清，民初，军阀混战的你方唱罢我登场。而日本政权没有更替，可见是蓄谋已久！没有把握决不会贸然侵略，赔本的买卖谁也不会去做。所以信息是非常重要的！,术中探查根据手术进程可以划分为三个部分： 开胸后探查。 手术进行中的探查（“再探再报！”）。 关胸前探查。,具体在肺外科：我们的术中探查主要通过两个器官完成，即眼和手，也就是视觉和触觉。“眼见为实”，“行家一出手就知有没有”，你看这话说的好不好。最古老的切肺方法就是用一道线把肺门
3、一扎，切掉。这点也最实用，用手一摸，肺门是否冰冻，能否切除马上能够粗略判断。,我们手术记录描述的：“无胸水，无粘连，表面胸膜皱缩”，这属于视觉的范畴；而“肿瘤约5*4*4cm大小，近肺门处，质硬”，这些属于触觉的范围。这就是开胸后探查的体现。决定行*手术，再加上这一点就成了我们手术记录的探查内容。,顺便说一下，“决定行*手术”成为手术记录的惟一主观内容，这是术者主观意志的体现，其余部分都是对手术进程中病人解剖发育情况以及手术步骤的客观描述。,所以，这个权利手术者一定要用好，这是战略部署，接下来的所有操作都围绕这一部署展开，可能有多场激烈的战斗组成,比如断动脉、断静脉、断支气管，甚至某场战斗可能
4、白热化、是硬骨头，尽管如此,只要完成了战略部署，就胜利了。否则，每场战斗打的再漂亮也没用，象棋、围棋都是这个道理。,然后，我们开始了手术操作。手术进行中的探查包括我们在切除肺的过程中要善于发现肺动脉、静脉、支气管哪一个更好处理？还是都无所谓，先处理哪一个都一样。,有个成语叫做“水到渠成”，什么意思？你在解剖静脉时就要为处理气管或动脉做好铺垫，遇到淋巴结与动脉致密时就提前解剖肺动脉主干备阻断，可能用不到，但不能不做此打算，真要出血了再去考虑解剖阻断就狼狈了，甚至已经没有机会了。就像下象棋，看不到五部以外的棋路，是不能参加比赛的,当然还要根据对手的出招随时变化。,还有一点在切除时如果没有十足把握不
5、要进行不可逆解剖，随时要给自己留退路，比如切断肺静脉，如果进行此项操作，你必须将所汇流的肺组织全部切掉，否则，下不了台的。换个理解，你对手术已经胸有成竹或者死逼梁山，没别的出路，只能硬着头皮上，前提还是能把肺拿掉。,有时候手术是边做边探，做什么手术真不知道，探查结束手术也就结束了。先破坏后重建，先重建后破坏，有时交叉进行，视情况进行。这种情况也不多见。,个别情况下，手术解剖一直在探查，换句话说，探查时间占据了手术的大多数时间，探查的结果是找到突破口，进行破坏性手术，有时候真的是仅仅以单纯的探查而结束手术而关胸，这种事情还是办的越少越好。,这时候，医生的心情也是很矛盾的，关了吧，不甘心，没为病人
6、做点什么。勉强为之吧，可能会超出你的掌控范围，随之出现副损伤，出现严重并发症、死亡。我觉得应该该收手时就收手！要知道好心未必能办好事，尽管你以前遇到这种情况能顺利趟过，但那是个案，是侥幸，不代表普遍。,所以,我觉得未来外科的发展方向：手术应该是越做越小，越精致，甚至不开刀就能解决疾病；创伤应该是越来越小。后一点已经成为目前绝大多数医生，甚至全社会的追求。,因为疾病和健康，可以简单的理解为“魔和道”，是矛盾的两个方面，自古至今，无论怎么努力也不能把人类的平均寿命提高到100岁以上。没有疾病就没有健康，有生就有死，这是最朴素的哲学。,手术刀同样是把双刃箭，可以救人，也可以“害人”。手术不是万能的，
7、现代社会离开手术又是万万不能的。因为人们的价值观也好，认识论也好，世界观也好,都是“唯物”的，都是功利的。有了病，立马开刀切掉就万事大吉了，实际上，没有那么简单。,手术刀可以“害人”。尽管绝大多数术者的出发点是好的，也就是动机是好的，态度是端正的，我们医务人员说的“技术事故”，“医疗的不可予知性”。但是，在这个功利的时代，只要结局不好，不管过程中你做了多少努力，一切都可以抹杀，甚至他们认为你的手术刀害了他们的亲人。当今社会，这种人不在少数。,从我从事外科医生的那一天起，我就经常思考这样一个问题：外科医生是给病人带来幸福的，还是制造痛苦的？每个成熟的外科医生都是踏着鲜血走过来的，这话一点都不过分
8、。我们的新中国也是用鲜血换来得，几大战役，无数次战斗，死过多少人，这完全可以类比。,如同老一代无产阶级革命家缔造了新中国一样，我们的老师、前辈开创了肺外科的各种手术，并达到炉火纯青的程度。创新这个词对我们来说不太合适，能够继承就不错了。外科医生就是外科医生，你的任务是用手术来治疗疾病，尽量使你的每一个手术都是精品，这才是最主要的任务，否则几乎就是“不务正业”。,能写文章,能编书,能组织会议,是好事。但不能不开刀了整天忙这些事,这些人称为外科医生不合适,我觉得称为 “外科学者”最好。外科学者的定义是曾经从事过开刀工作因为各种原因后来不开刀了，但从事与开刀相关职业的人。比如器械商、临床研究人员、药
9、商、医学编辑、实验室人员、医疗行政工作人员等等。当然,外科医生和外科学者对于不同的个体，或同一个体的不同时期是可以相互转换的。,甚至，外科学者对于整个外科的推动和发展所起的作用是远远大于外科医生这个群体的。就象是编辑一样，医学编辑不仅懂编辑，还懂医学，交叉学科才容易产生巨大的创新。,但是，标榜自己为外科医生，又不去做精品或不能去做精品手术的方向努力，挂羊头卖狗肉，拿外科医生的称号忽悠群众，很不好。好好的外科医生、外科学者的称号就这么糟蹋了。弄的个不伦不类，学者不像学者，医生不像医生，简直就是个低级政客！,过度医疗，过度手术的价值值得探讨。,某著名普外科医生患胃癌后进行了全胃切除手术，在生命的最
10、后写到：尽管一生做了无数例全胃切除手术，奉劝这个手术还是不要做了。论到自己了，个中痛苦只有自己能体味。也许这是上帝的,有些病，你是治不了的，譬如一个落水的人，原因很复杂，有的人是自杀，有的人是不慎落水，自杀的救了也没用，病因没解除，他还要再死。真正落水的人，不能见死不就，你能救得了吗？去救人的人，能力很高可能能救活，能力一般的可能会呛几口水也勉强救活，能力欠佳的会同归于尽。,你不出手，落水者一定会死?不一定。天外有天，可能会有比你能力更高的人；可能会有能力差的人带来工具：绳子、救生圈、橡皮艇、直升机等等。还要看他能挺多长时间，有多少储备，海上是不是风高浪急。决定因素太多了，谋事在人，成事在天，
11、不无道理啊。,作为外科医生，我们要苦练游泳基本功（个人手术技能），还要善于借助一些便利的工具，比如术前的大型仪器检查，术中的好的手术器械，很好的团队来帮忙、协作。要讲究天时、地利、人和。,在我们肺外科，全肺切除尽管已经成为一个非常成熟的手术。但是，老外有句话叫pneumonectomy in itself is a disease。全肺切除本身就是一个疾病。治好一个病的同时又带来另一个病。你在治疗评估的时候，不得不想到这个问题。,有句话：治了病，治不了命。经常在我们的临床实践中发生着。我们搞肿瘤外科的，时时刻刻要有大肿瘤的理念。手术是局部治疗，不是全身治疗，由于局部治疗导致全身没有了，病人死了
12、，你局部治疗的效果等于零。同样全身都腐朽了，都控制不了，你手术的局部治疗还有意义吗？,尽管我说的话，很多外科医生不愿意听，但忠言逆耳利于行。我不是外科医生的叛逆者，至少现在我还是一个外科医生，但是我对外科，尤其是肿瘤外科还有更多的思考。也许，30年后，50年后，所有的外科医生对自己的职业要重新定位。,手术进行中的操作是对术前评估和开胸后探查的验证和修正，是否由于额外意想不到的原因而更改手术方式，甚至终止手术，还是坚定不移的完成手术操作。因为这个过程是所有参加手术的人都经历的，如果术中出现战略性错误或严重副损伤，第一助手负有至少40%以上责任，当然向主刀建议意见不被采纳例外。,举个例子：术前评估
13、需要左全肺切除、袖式肺叶切除均有可能，手术进行中就要详细探查，以此时获取的信息为最准确，不要违背肺外科原则：最大限度的切除肿瘤组织，最大限度的保留健康肺组织。不要盲目切除全肺，抱最坏的打算，做最大的努力。,至于手术操作，“个人英雄主义”，固然重要；我认为团队协作，妥协一点，二者结合更重要，古话说的好：智者千虑，必有一失，愚者千虑，必有一得；还有“左膀右臂”“众人拾柴火焰高”，讲的都是这个道理。,很不幸，手术台上主要决策者大多数情况下最多只有2人，没有“左膀右臂”。子曰：三人行，必有我师焉。还有“三个臭皮匠顶个诸葛亮”，“三人同心，其利断金”。可见，三个人中，必有你的师傅；三个人的智慧是非常大的
14、；三个人的力量也是很锋利的。同样，几何图形中，三角形也是最稳定的。,曾经到过一些寺院，很多佛也是三个，比如阿弥陀佛的左胁侍观世音菩萨右胁侍大势至菩萨，药师佛的左胁侍日光菩萨右胁侍月光菩萨，等等。神都如此，人也是一样，听说某知名教授开刀，需要两个助手，这个人也太聪明了。,最后关胸以前的探查内容：有无漏气，有无活动性出血，有无纱布、器械残留胸腔。这些也是至关重要的，“态度决定一切，细节关系成败”。如果出现由于这些原因导致二次开胸处理，医疗纠纷的出现将几乎是不可避免。,什么是态度？ ，“决定行*手术”就是这台手术的态度，态度错了，整个手术就全盘失败。这没什么好说的，生活中也是这样。因为态度就反映了你
15、内心的想法，思维活动，对事物的认识。光有态度还不行，事情的成功还需要细节。,细节就是key points，是tips and pitfalls。比如： 1、肋间血管血管出血需要二次开胸止血 2、支气管动脉出血需要二次开胸止血 3、术后大量乳糜胸需要二次开胸扎胸导管 4、喉返神经损伤后声嘶、误吸、肺部感染 5、纱布、缝针残留于胸腔 6、误伤不该切除的肺组织的动脉、静脉 7、没仔细检查肺残面漏气二次开胸缝合 8、心包膈血管副损伤后的出血 9、胸顶、膈角、侧胸壁粘连带活动性渗血 10、胸长神经伴随血管出血,11、胸廓内动脉副损伤后的出血 12、肺血管结扎线脱落大出血、停跳、死亡 13、肺静脉结扎漏脱
16、出血心包填塞 14、切肺食管损伤出现食管胸膜瘘、脓胸 15、阻断肺动脉后心脏停跳，此时已切开远端肺动脉 16、牵拉迷走神经、胸腔冲洗心脏停跳没有及时发现 17、奇静脉结扎线脱落出血 18、肋骨撑断、撑劈后活动性出血 19、胸顶粘连误伤锁骨下动脉出血 20、留置胸管肋间出血没有发现 ,如果以上某个细节出现了问题，不论你的态度多么英明，多么正确，可以说整个这台手术基本是失败的，或者真的是难以避免，尽管家属也非常理解（这个世道这种事不多），我相信，做完了手术，术者本人也是不会愉作的。,关胸以后探查还要继续，检查切除的大体标本，肿瘤多大，标尺测量，剖开观察，与肺血管的关系，与以前的评估有无出入。但要注
17、意标本太小别乱动，以免病理取不到标本。最好在主刀给家属看完标本后再解剖。,案例,送检食管一段，带部分胃壁，食管长5cm，最大径2.5cm，胃大弯长15cm，小弯长6cm，距食管切缘5cm贲门处见一弥漫浸润型肿物，范围6*4cm，切面灰白质脆，侵达浆膜层；另距食管切缘3cm粘膜下方见一大小2*1.5cm结节状肿物，切面灰白质韧。胃黏膜表面可见多个息肉状隆起，大者直径0.5cm。大网膜组织大小13*6*4cm，切面灰黄质软，其内未扪及明显特殊。 1.（贲门）低分化腺癌（弥漫浸润型，范围6*4cm），侵达浆膜，未累及胃切缘及送检食管切缘；小弯侧淋巴结癌转移（2/3），大网膜组织内未见癌转移。 耐药基因蛋白检测：TS(-)、TOPOII(-)、MDR1(-)、LRP(+)、GST-(+)、ERCC1(-)、MDM2(-)、Her-2（-）。 2.（食管）梭形细胞肿瘤，考虑为平滑肌瘤（大小2*1.5cm）。 3.胃多发性增生性息肉（大者直径0.5cm）。,
