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1、主动脉内球囊反搏的 临床应用,The Clinical Application of Intra-aortic Balloon Pump,心 脏 内 科,概述,主动脉内球囊反搏在内科心导管室的应用一、选择性冠状动脉再血管化介入治疗1、高危冠状动脉内血管成形术2、应用特殊器械（旋磨粥样斑块术） 3、冠状动脉内血管成形术失败 二、紧急情况急性心肌梗死1、溶栓治疗后辅助恢复2、初次或抢救性冠状动脉内血管成形术 3、心源性休克4、机械性并发症二尖瓣反流室间隔穿孔 三、急性非缺血性问题1、二尖瓣反流2、心脏移植过渡,概述,近年来，冠状动脉血管成形术应用范围不断地扩大。但是在病人存在严重左心室功能不全或者
2、冠状动脉病变严重程度对仍然存活的临界量心肌形成危险时就限制了它的应用。于是，放置主动脉球囊反搏导管的方法也就应运而生了，这样就使得在心导管室内安全地进行这一类病人治疗成为可能。它提供了一个稳定的血流动力学平台，这对于左心室功能不全或者关键心肌损伤的病人很有好处，使得那些高危的不适合进行冠状动脉搭桥术的病人可以更安全更有效地采用经皮穿剌冠状动脉再血管化的方法。随着大量的临床介入性治疗的开展，主动脉内球囊反搏泵已经成为内科心导管室必备的设备。因为在治疗过程中病人的病情会出现可以估计和不可估计的危险情况。,缺血性心脏病-高危病人经皮穿剌冠状动脉内血管成形术时,病人如果左心室功能降低、严重的冠状动脉三
3、支病变或左主干病变，在围手术期严重并发症发生的危险性增加4倍左右。特殊的病变因素如狭窄偏心性、钙化的多少等也影响治疗期间的并发症发生率，因为这些高危病人对缺血情况下的血流动力学状态的耐受性是影响治疗结果的最重要因素。对于这类高危病人，主动脉内球囊反搏支持有益于左心室做功和冠状动脉舒张期血流的增加，使得血流动力学稳定性提高，提供了心肌对瞬间冠状动脉阻断耐受的实质性改善。当病人伴有严重的左心室功能不全时，左心室对后负荷的变化特别敏感。另外，供给心肌范围广的冠状动脉瞬间的阻塞将进一步抑制左心室收缩功能，从而导致血流动力学损害。在这种情况下，主动脉球囊反搏可能是特别有益的，因为它能够达到使后负荷降低的
4、效果。,缺血性心脏病-高危病人经皮穿剌冠状动脉内血管成形术时,高危险性PTCA应用血流动力学支持方式选择图,放置6Fr血管鞘于对侧股动脉,放置Swan-Ganz导管,PCWP20mmHg,危险性大,危险性大,危险性小,如果在PTCA期间PCWP升高20mmHg，或发生血流动力学损害时应用IABP,如果发生血流动力学损害时应用IABP,在PTCA前预防性应用IABP,CO3L/min,CO3L/min,IABP,股动脉-股静脉体外循环,缺血性心脏病-与特殊冠状动脉再血管化治疗配合应用,大多数应用于冠状动脉再血管化的介入方法普遍存在暂时性冠状动脉血流中断的问题，如各种介入性器械在冠状动脉血管内长时
5、间持续存在均可能造成血管末端栓塞，从而导致病变的冠状动脉所支配的部分心肌收缩功能不全。再血管化后有10%的病例会出现“慢血流”或“无血流”现象，在介入治疗过程中伴有明显的暂时性心肌功能不全和血流动力学状态不稳定的现象，这种现象可能会持续几个小时。由于这个潜在性问题，对于治疗前已经存在左心室功能不全，特别是如果当靶血管对应正常收缩的心肌，主动脉球囊反搏泵应当被考虑作为旋磨斑块切除装置治疗的附加辅助治疗措施。在这种情况下，主动脉球囊反搏支持治疗时间也许超过应用介入治疗整个过程几个小时以上，直到心肌功能不全得到改善为止。而在做经皮穿剌冠状动脉内血管成形术时情况就截然不同，在介入治疗成功之后主动脉球囊
6、反搏治疗通常可以迅速停止。,缺血性心脏病-选择性冠状动脉内血管成形术失败情况时,经皮穿剌冠状动脉内血管成形术及其他再血管化技术的病人可能发生突然的冠状动脉急性闭塞。根据冠状动脉血管分布和整个左心室做功情况，有些急性冠状动脉血管闭塞可以很好地耐受，而有些则出现灾难性的结果，其中包括血流动力学状态的完全崩溃。成功地解决这个问题的关键是需要快速恢复冠状动脉血流，此时就需要紧急应用主动脉球囊反搏进行血流动力学支持。有明显经皮穿剌冠状动脉内血管成形术并发症时，如果不能自行恢复冠状动脉血流，主动脉内球囊反搏支持可以起到非常重要的作用。,不稳定性心绞痛-在经皮穿剌冠状动脉内血管成形术期间应用,应用抗心绞痛、
7、抗血小板和抗凝药物经常可以成功地控制不稳定性心绞痛。但是总有一部分不稳定性心绞痛的病人应用这些药物时却仍然无法控制病情，并且表现出持续性缺血的临床症状。因为不稳定性心绞痛病人的临床表现与急性心肌梗死病人的表现极为相似，并且死亡率极高，所以有必要积极地采取介入性的方法对冠状动脉的病理解剖改变做出判断，其中就包括冠状动脉造影检查。主动脉内球囊反搏支持使得侧支和严重狭窄的冠状动脉血流量增加，长时间缺血得到解除。因此，对于药物难以控制的顽固性的不稳定性心绞痛可采用主动脉内球囊反搏支持。,不稳定性心绞痛-在经皮穿剌冠状动脉内血管成形术期间应用,有些医生对顽固性的不稳定性心绞痛病人，在开始进行冠状动脉造影
8、时就准备同时进行介入性治疗。另外在一开始也同时做出决定是否要将主动脉内球囊反搏支持作为冠状动脉造影检查和介入治疗的伴随措施。有以下一些因素影响决定的做出：首先，是否存在血流动力学损害的情况，其中包括明显的肺水肿或低血压，并且是否需要应用正性肌力药支持，是否有严重的左心室功能不全存在，这些情况如存在，应当在一开始就进行反搏支持，以稳定血流动力学状态和解除缺血症状。在主动脉球囊反搏导管置入并且开始提供支持以后再进行诊断性的冠状动脉造影检查。第二，当有明显的进行性缺血证据时，例如ST段进一步压低或者出现了室性心律失常时，就应当在进行冠状动脉造影检查之前安装主动脉内球囊反搏导管。,不稳定性心绞痛-作为
9、心脏手术过渡桥梁,单独应用主动脉内球囊反搏可以改善药物难以控制的顽固性的不稳定性心绞痛的缺血问题，使病人病情稳定，为进一步诊断和治疗赢得了宝贵的时间，使得医生有机会确实看到冠状动脉的解剖病变，同时可以周全地考虑最佳的冠状动脉再血管化治疗方案。对于多支病变或者左主干病变的病人，如果出现冠状动脉搭桥手术不能立即进行的情况，这种方法特别有用。有一种情况较为复杂，就是当药物不能控制顽固性的心绞痛的病人在应用主动脉内球囊反搏的条件下病情得到稳定，但是由于各种原因又不适合做手术，例如：病人存在严重的其他重要器官功能不全、肿瘤、高龄等因素。根据一些医院的经验，内科医生只对病人实施冠状动脉的犯罪血管的介入性血
10、管成形术。虽然可能再血管化不完全，却可以有效地治疗这些存在困难的病人。,急性心肌梗死-溶栓治疗时伴随应用,在急性心肌梗死进行溶栓治疗的同时主动脉内球囊反搏支持作为一种辅助性的措施在一些发达国家已经很常见了。在溶栓治疗的围手术期间应用主动脉内球囊反搏支持，其病人与溶栓治疗以后接受标准化溶栓后治疗监护的病人相比较冠状动脉的再闭塞和心肌梗死发生率非常低（10%对比20%）。并且没有因为应用了主动脉内球囊反搏而出现出血或者其他并发症增加的现象。,急性心肌梗死-以经皮穿剌冠状动脉内血管成形术为主治疗时伴随应用,在急性心肌梗死时以经皮穿剌冠状动脉内血管成形术治疗为主时，病人预防性应用主动脉内球囊反搏可以降
11、低经皮穿剌冠状动脉内血管成形术后急性闭塞的发生率。在心源性休克时进行冠状动脉再血管化治疗的同时，应用主动脉内球囊反搏的结果是病人的存活率得到实质性的改善。强调：同时预防性应用主动脉内球囊反搏支持有利于改善选择性进行冠状动脉再血管化治疗的急性心肌梗死病人的预后。如果急性心肌梗死的病人出现严重的左心室功能不全，准备进行经皮穿剌冠状动脉内血管成形术治疗时，常规考虑同时应用主动脉内球囊反搏，或者当冠状动脉出现再灌注问题时，无论是否重新进行球囊扩张或延长球囊扩张时间都要应用它进行支持治疗。,急性心肌梗死 -在心源性休克时的应用,在急性心肌梗死发生时，单独应用主动脉内球囊反搏治疗是无效的。在进行冠状动脉再
12、血管化联合治疗的情况下，主动脉内球囊反搏则是一种强有力的附加辅助方法，并且这些病人的不良预后可以得到显著的改变。心源性休克的病人首先需要稳定血流动力学状态，这就意味着在心导管室内进行冠状动脉造影检查前首先应当放置主动脉内球囊反搏导管。反搏支持和诊断一旦形成，随后可以进行对冠状动脉犯罪血管的成形术或者斑块切除手术。建议手术后再反搏支持48小时以便使冠状动脉保持通畅，降低冠状动脉再闭塞的发生率。,急性心肌梗死 -在心源性休克时的应用,另外，大多数右心室心肌梗死是发生在广泛下壁的心肌梗死。其一般的治疗原则是给予输液和正性肌力药，增加右心室的前负荷，以提高心室的收缩力。血管扩张药对体循环血管阻力的影响
13、比对肺动脉血管阻力的影响要大，可能会引起进一步的低血压。尽管缺乏直接改善右心室后负荷的证据，应用主动脉内球囊反搏支持可能通过改善左心室功能而有利于病情的好转。首先，右心室心肌梗死的病人左心室功能也经常受到损害，应用主动脉球囊反搏提高了左心室的做功能力，同时也间接改善了右心室的后负荷。其次，在联合应用药物或者对再灌注进行调整的同时，主动脉内球囊反搏可以维持冠状动脉血管的通畅，以降低可能出现的冠状动脉再闭塞。因此，主动脉内球囊反搏支持对于右心室心肌梗死伴有心源性休克的病人也是一种有效的方法。,急性心肌梗死-机械并发症治疗中的应用,急性心肌梗死伴有机械性并发症的病人是急性心肌梗死出现心源性休克中最不
14、稳定的一组。主动脉内球囊反搏对于急性心肌梗死所导致的二尖瓣反流和室间隔穿孔是非常有效的治疗方法。因为急性室间隔穿孔应用主动脉内球囊反搏可以使左向右的分流量降低，同时可使肺毛细血管楔入压下降。同样，急性二尖瓣反流时，主动脉内球囊反搏也可以产生有益的血流动力学影响，表现为左心房压力的“V”波幅度降低，肺毛细血管楔入压下降，心排血量增加。虽然主动脉内球囊反搏可以使这些病人的血流动力学状态逐渐趋于平稳，但是一旦诊断明确，应尽快地进行手术修复，才能取得持久并且最佳的预后。,急性心肌梗死-机械并发症治疗中的应用,对于这一类病人最佳的处理首先是尽早地确诊其存在血流动力学紊乱是由于机械性障碍所造成的问题。通常
15、可以通过对病人的临床体征检查或者进行超声心动图检查加以明确。在做任何诊断检查之前先放置主动脉内球囊反搏导管进行主动脉内球囊反搏支持使病人的血流动力学状态尽可能平稳。球囊反搏支持这时是作为心脏手术和冠状动脉再血管化内科介入性诊断治疗的一个桥梁，它仅仅是一个非常有效的、暂时性的、辅助性的支持手段。一般当确切的修复手术完成以后就不再需要主动脉内球囊反搏支持治疗了。但是有一些医生宁可在手术后再预防性应用24小时。,应用于严重的非缺血性二尖瓣反流,在心导管室，主动脉内球囊反搏支持经常用于缺血性心脏病病人，偶尔也应用于严重的非缺血性二尖瓣反流病人。与急性心肌梗死不同的是，严重的非缺血性二尖瓣反流病人左心室
16、功能基本正常。主动脉内球囊反搏的减轻后负荷的作用非常有效，并且前向性的心排血量得到实质性的改善。对于因为缺血性心脏病引起的二尖瓣反流病人，主动脉内球囊反搏支持同样只能使病人临床情况暂时稳定，直到二尖瓣确切修复或者被置换。,作为心脏移植过渡的桥梁,对于心脏功能IV级的充血性心力衰竭病人如果正在等待心脏移植，主动脉内球囊反搏支持是一种暂时性过渡手段。相对于左心室辅助装置（LVAD）、体外膜式氧合器（ECMO）等装置，主动脉内球囊反搏泵安置更简单，在使用时间上也可达数周。,心 脏 外 科,概述,心脏手术绝大多数都是相对常规性的，但还是有5%-12%的病例出现心脏手术后心源性休克或者称之为心脏泵衰竭（低心排血量综合症）。心脏手术后心源性休克可以因原发的心肌泵衰竭或外周动脉血管萎陷而造成。最常见的需要应用主动脉内球囊反搏支持的根本问题是心肌缺血、心肌病、瓣膜病所致的心脏泵衰竭。临时性地应用主动脉内球囊反搏支持所具有特征性的两个主要治疗目的是：改善器官灌注、保持生命功能和减少心脏做功，以打破进行性心肌衰竭和损伤；成功地扭转心源性休克的病理生理结果。主动脉内球囊反搏辅助支持促使病人脱离体外循环机，改善心肌功能。 主动脉内球囊反搏支持对于心源性休克的病人是一种独特的挽救生命的治疗方法。它具有改善心脏功能的作用，同时降低心肌能量需求。特点是可以恢复器官的灌注的同时而又没有进一步的损害心肌。,
