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1、抗菌药物整治中的抗生素选择,卫生部相关政策和行动,全国抗菌药物联合整治工作方案（卫医政发2010111号） 2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发201128号） 卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医政发201130号） 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 -2011（56号） 2011-5-16 北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则 2011-8-3 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿） 2011-9-6 全国22省市抗菌药物飞行检查 2011-9至2013年 全国二级以上医院“地毯式”检查,抗菌药物临床应用专项整治 检查项目,（一）医疗机构抗菌
2、药物临床应用管理情况（100分） 条例、法规制定 相关职能科室的设置（感染科、临床药师） （二） 医疗机构抗菌药物临床使用情况（100分） 抗生素使用率（门诊、住院） 抗生素使用强度（DDD） （三） 清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）总共300分，180分为合格线,飞行检查的启示,（一）医院管理体系有待进一步落实 （二）医院信息化程度差别较大 （三）抗菌药物使用不规范现象任然存在 抗生素使用强度（DDD）过大 （四）清洁手术预防使用抗菌药物问题仍然突出,3.抗菌药物使用强度-计算公式,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和。2. 3. DDD值：WHO推荐的日处方
3、协定剂量(defined daily doses, DDD) 4.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数,阿莫西林 1克,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆大霉素 1 DDD,青霉素 1DDD,头孢他啶 1DDD,+,+,= 3DDD,庆大霉素 24万单位,DDD,Defined Daily Doses,DDD,常见中-重度抗感染治疗方案的DDD数比较,单药治疗、二重感染、附加损害,新政下的临床对策,正确区分感染、定植、污染 正确的经验性治疗 正确的正对患者群体 正确的把握药物特性、剂量和疗程 正确的考虑单用还是联合,有效地降低抗生素使用率 有效降低抗生素使用强度,对呼吸道标本
4、的临床意义判断,感染？定植（寄植）？污染？ 鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义 ICU环境“无处不在，无时不有” 很少有单独ABA在HAP感染的病例 有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异,临床最大的困难,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582,正确经验性治疗应考虑的因素,诊断的正确性 患者特点 当地细菌药敏和流行病学资料(院内感染爆发流行) 抗生素治疗的剂量、PK/PD1 药物治疗过程中获得性耐药的几率 药物作用细菌时内毒素的释放（2011IDSA
5、）,院内感染G- 菌占71%， 依次为大肠、肺克、铜绿和不动,G - 71% n=31002,G + 29% n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假 单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,13967株,5380株,431株,1733株,1623株,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,肠杆菌科细菌在各类标本中占主,血液科病人常见的感染类型和特点,多数病人感染部位不明 肺部感染多见 G+菌和G-菌感染几率相当 大肠埃希菌和葡萄球菌多见,Leukemia 49(3): 495 501,总菌株
6、数：797株,*华南4家医院血液科标本药敏检测结果（2010）,肠杆菌科（大肠杆菌和克雷伯菌） 是血液并患者感染的最常见菌,2011年华南地区血液科来源菌株构成,血液科前10位病原菌在不同标本中的分布,肠道内源性感染,亚胺 培南,阿米 卡星,哌拉西林/ 他唑巴坦,头孢哌酮 /舒巴坦,头孢 吡肟,头孢 他啶,头孢西丁,美罗 培南,血液科大肠埃希菌对碳青霉烯敏感性最高*,呋喃妥因,头孢噻肟,总菌株数：105 株,*华南4家医院血液科标本药敏检测结果,亚胺 培南,阿米 卡星,哌拉西林/ 他唑巴坦,头孢哌酮 /舒巴坦,头孢 吡肟,头孢 他啶,四环素,美罗 培南,血液科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯敏感性最高*
7、,左氧氟沙星,庆大霉素,总菌株数：70 株,*华南4家医院血液科标本药敏检测结果,亚胺 培南,阿米 卡星,哌拉西林/ 他唑巴坦,头孢哌酮 /舒巴坦,头孢 吡肟,头孢 他啶,环丙沙星,美罗 培南,血液科铜绿假单胞菌对常用抗生素的敏感率*,左氧氟沙星,庆大霉素,总菌株数：65 株,*华南4家医院血液科标本药敏检测结果,碳青霉烯药物对ESBL的体外活性,J Infect Chemother (2009) 15:1317,若根据正确PK/PD给药，给药剂量减少，而临床疗效明显提高,J Infect Chemother (2009) 15:1317,针对G-菌感染，碳青霉烯类的TMIC%应该为 50%以
8、上，重度感染应60%以上,过渡使用抗生素还可能引发新的疾病 Nature Reviews Microbiology 2011,9, 233-243,24,亚胺培南诱导细菌释放内毒素更低,由于亚胺培南主要与PBP2和4结合，导致球状体生成, 因而内毒素释放量低。,1Antimicrobial Agent and Chemotherapy,Dec.1999,29042909 2Murakami K:Chemotherapy,42(s-4):37-54,1994 3Jid May 1998;177:1302-1307,美罗培南由于对PBP3选择性较高，导致丝状体生成, 释放高水平内毒素。,亚胺培南减
9、少细菌内毒素的释放,8.Narita K et al. Jpn. J. Med. Sci. Biol.1997; 50:233-239,铜绿假单胞菌与受试药物在37条件下培养2h，测定细菌内毒素的释放量 并将2ml培养过滤液与20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)经腹膜注射入D-GalN敏感小鼠体内，测定过滤液对小鼠的诱导死亡率,内毒素的释放会导致感染加重，增加治疗困难。 亚胺培南能减少内毒素释放，从而快速控制感染，改善患者预后,联合用药的理由,补充单一用药的抗菌谱不足！ 协同作用铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌 减少耐药？,单药 vs 联合,广谱抗生素抗菌谱比较,碳青霉烯类广覆盖，一般无需合并用药,抗菌治疗的成功,人类与细菌的和睦,患者与医方的和谐,社会与医疗的和平,
