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1、异常子宫出血(AUB)治疗新进展 PALM篇,XXX XXX医院,1,主要内容,AUB概述 推荐治疗方案 子宫内膜息肉(AUB-P) 子宫腺肌病(AUB-A) 子宫肌瘤(AUB-L) 子宫内膜恶变和不典型增生(AUB-M),2,AUB概述,3,AUB是临床重要疾病,AUB是临床重要疾病。AUB及其亚组疾病月经过多(HMB)非常常见，14-25%的育龄期女性深受其扰，该类疾病不仅对患者身体状态造成重大影响，而且严重影响患者社交、情绪和生活质量水平2,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为异常子宫出血(AUB)1,4,异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志, 2
2、014, 49(11), 801-6. Whitaker L, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015 Nov 25. pii S1521-6934(15)00226-6,结构性改变是造成AUB的重要原因, 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB,Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3,5,尽管各国指南对AUB治疗未达成一致 但COC和LNG-IUS均为重要治疗措施,异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志, 2014, 49(11), 801-6. Obstet Hynecol
3、 2013;122:176-85. Obstet Gynecol 2006;107:1453-72. J Obstet Gynaecol Can 2013;35:473-5. RCOG Press for NICE; 2007. E ur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152:133-7. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:748-57. Spanish Society of Gynecology and Obtetrics 2013, proSEGO.com.,6,AUB-PALM的推荐治疗方案,7,10%40%的AUB
4、患者可发现子宫内膜息肉(AUB-P),8,American Association of Gynecologic Laparoscopists. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb;19(1):3-10,AAGL:子宫内膜息肉诊断及治疗实践指南,子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂 出现症状的子宫内膜息肉妇女多表现为子宫异常出血，而绝经前异常子宫出血的妇女中10%-40%可发现子宫内膜息肉 既往的病例系列研究表明，子宫内膜息肉的恶变率为012.9。恶变风险随着年龄的增加而增高，症状(AUB)的出现、
5、息肉大小、其他已知的子宫内膜癌高危因素(如肥胖、糖尿病、高血压)、他莫昔芬的使用均可能增高恶变风险。,AUB-P,AUB-P的治疗,观察随诊： 适用于息肉直径1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊 手术治疗： 息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫(术后复发风险3.7%10.0%) 无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发： 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药(COC)或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)减少复发风险,9,AUB-P,AUB-P,宫腔镜子宫内膜息
6、肉切除术(TCRP)治疗AUB-P 疗效显著，且优于传统刮宫术,纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组： 宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术； 传统组112例，行传统刮宫术 比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率,临床合理用药,2014,7(8A):107-8,注：与传统组比较，* P0.05， #P0.01,10,AUB-P,TCRP术后口服COC或放置LNG-IUS 抑制子宫内膜增生，降低复发率,对宫腔镜下子宫内膜息肉EP切除术后(对照组，40例)及术后放置LNG-IUS(LNG-IUS组
7、，42例)，或口服炔雌醇环丙孕酮(COC组，44例)患者的息肉复发等情况进行为期18个月的随访观察。,葛芬芬, et al.中国计划生育学杂志,2014,22(10):675-7, 681.,术后随访18个月，患者息肉复发率、子宫内膜厚度和月经改善情况,11,*,*,* #,*,*,*,AUB-P,TCRP术后口服COC或放置LNG-IUS 改善月经过多及贫血情况,116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用 COC(COC组)，39例术后1个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组),中国微创外科杂志,2013,13(3):249-5
8、1,术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况,12,AUB-P,LNG-IUS或可治疗子宫内膜增生性息肉,这项基于人群的观察性队列研究显示，子宫内膜增生性息肉患者接受LNG-IUS治疗6个月后进行组织学取样诊断未检出息肉。,13,Arnes M, et al. Anticancer Res. 2014 May;34(5):2319-24.,MPA：醋酸甲羟孕酮,子宫内膜增生性息肉消失的患者比例,研究结果有力指出，LNG-IUS或可有效治疗小型子宫内膜增生性息肉，这一作用优于口服孕酮或随访观察，并可能减少这类患者子宫切除的需求。,AUB-P,AUB-A子宫腺肌病,子宫腺肌病是
9、子宫内膜的腺体与间质侵入子宫肌层生长所引起的一种良性病变，是育龄期妇女的常见病1 最主要的症状是继发渐进性加重的痛经、月经过多、子宫增大及不孕等,致病机制尚不明确1 据报道，中国的发病率为13.4% ，近年有上升趋势2,乐杰. 妇产科学(第六版). 人民卫生出版社. 2005 楚素伟; 郎玉萍.左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用研究.国际生殖健康/计划生育杂志.2009;28(5): 317-319,14,AUB-A,AUB-A临床表现及诊断,诊断： 临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断 盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查 确诊需病理检查,临床表现： 子宫腺肌病
10、可表现为弥漫型及局限型(即为子宫腺肌瘤) 主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经,15,AUB-A,AUB-A治疗,药物治疗： 症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)及LNG-IUS 近期无生育要求、子宫小于孕8周者可放置LNG-IUS； 对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用手术治疗： 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗,治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定,16,AUB-A,手
11、术方式的选择应考虑患者的年龄、生育要求、病灶的部位及范围、患者的意愿以及医生的手术经验等相关因素,根治性手术即为子宫切除术，适用于年龄较大、无生育要求者,保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、子宫内膜及肌层切除术、腹腔镜下子宫肌层电凝术等。适用于年轻、要求保留生育功能的子宫腺肌瘤患者,手术治疗方法,周应芳，中华妇产科杂志，2006,41(2)：142-144 Ascher-walsh CJ,et.al J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003, 10:360-362,子宫腺肌症手术治疗后，常引起复发,目前，手术切除子宫仍是治疗子宫腺肌病的最为有效而彻底的方法,17,A
12、UB-A,COC用于治疗AUB-A,有效性：长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发,中华妇产科杂志, 2013,48(3)：233-6,18,AUB-A,COC联合病灶切除术治疗AUB-A vs 单纯手术 改善月经过多症状，降低复发率,纳入61例行子宫腺肌病病灶切除术的患者 其中COC组18例：术后月经来潮第1-5天开始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30g，连续21天为1疗程
13、，服用3个疗程(3个月)；其余43例单纯行子宫腺肌病病灶切除术 观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况,治疗后月经量减少者比例(%),复发率(%),实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10,19,AUB-A,LNG-IUS用于治疗AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1 作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩 使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1 安全性：放置前期的出血模式改变，点滴出血可持续3-6个月 临床应用：适用于近期无生育需求者 对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS 对于子宫大于孕8周的子
14、宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用,20,AUB-A,LNG-IUS用于治疗AUB-A 改善月经失血情况，减小子宫体积,月经失血图(PBAC)评分,子宫体积(ml),*,*,*,*,*,*较LNG-IUS放置前P0.05,纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫大小，共随访了36个月,Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.,*,21,AUB-A,LNG-IUS用于治疗AUB-A 提高患者生活质量,综合心理健康指数 (PG-WBI),*较LNG-IUS放置前P0.05,对46例子宫腺肌病患者宫
15、腔放置LNG-IUS，并对其放环前及放环后的情况随诊观察。结果显示宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病是一种疗效显著的治疗方法，能显著提高患者生活质量。,周爱萍,et al. 齐齐哈尔医学院学报. 2015;36(15):2217-9.,22,*,LNG-IUS放置前后子宫腺肌病患者的生活质量,AUB-A,AUB-L子宫肌瘤,子宫肌瘤是妇科常见病，35岁以上妇女约有20%在子宫内有大小不等，单个或多个肌瘤存在 常引起经期延长，经量过多，严重者可致贫血,李广华，何金良.左炔诺孕酮宫内缓释系统在妇科疾病治疗中的作用.中国组织工程研究与临床康复. 2011. 15(29): 5437-544
16、0,23,AUB-L,AUB-L临床表现及诊断,临床表现： 子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB 常表现为经期延长或月经过多 黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断： 可经盆腔B超、宫腔镜检查发现 确诊可通过术后病理检查,24,AUB-L,AUB-L治疗,药物治疗： 以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状 有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗36个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗： 合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等,治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等,25,AUB-L,子宫肌瘤药物治疗总结,NSAID: 非甾体抗炎药, LNGIUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统, COC: 复方口服避孕药, GnRHa:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂, MPA:醋酸甲羟孕酮,
