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1、口 腔 正 畸 科 门 诊 病 历病历号_ 记存号_ X 线号_ 面相号_ 就诊日期_年_月_日起_年_月_日止治疗时间_ 效果：满意 好转 无变化 中断姓名_ 性别_ 婚姻_ 出生地_ 民族_ 出生年月_ 职业_ 联系人_ 医生_ 住址_药物过敏史_ 电话_ 主诉： 病史： 全身疾患：鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性鼻炎 不良习惯：吮拇 咬唇（上 下） 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸 偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间 乳牙情况：早失 滞留 龋齿 恒牙情况：早失 龋齿 喂养：母乳 人工 混合 发育：正常 不正常家族史体格检查： （1） 精神状态_ 身高_m 体重_kg （2） 口腔卫生
2、：好 中 差 龋齿 滞留乳牙 早失牙 （3）关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远中尖对尖 完全远中6 6 3 3 6 6 3 3 （5） 前牙覆 ：正常 深覆 ： 咬伤牙龈：+ - （6） 前牙覆盖：正常 深覆盖： （7） 牙 ： 无 有（） （8）牙列拥挤：上牙弓：无 有（ ） 下牙弓：无 有（ ） （9）牙间隙：上牙弓：无 有 （10）错 牙齿： 反 唇颊向 低 位 下颌后退：可 否 开 舌腭向 高 位 对 拥 挤 倾 斜 锁 间 隙 多生牙 （正.反） 发育不良 扭 转 先天缺失 其他 上牙弓：对称 不对称 上牙弓：前突 后缩 内收 外展 （11
3、）牙弓： 协调 不协调： 下牙弓：对称 不对称 下牙弓：前突 后缩 内收 外展上（正 左偏_cm 右偏_cm）中线下（正 左偏_cm 右偏_cm）上（正常 平坦 过陡 反向） 纵 曲线下（正常 平坦 过陡 反向） （12）齿槽突：上：丰满 欠丰满 凹陷下：丰满 欠丰满 凹陷 （13）其他：舌体： 舌系带： 粘膜： 软腭： 扁桃体： 面部检查： 对称 颏左偏_cm 颏右偏_cm面中 1/3：正常 凹陷 过突 面下 1/3：正常 过短 过长 颏唇沟：无 有 明显 开唇露齿：无 有（轻 中 重）上 ：正常 过长 短缩 口唇：下 ：正常 翻卷 关节检查： 开口型（ ） 张口度_指 弹响（无 有） 疼痛
4、（无 有）模型分析：影像检查： (1)全颌曲面断层片：编号：_ 日期_所见：_ (2)头颅侧位定位片：无 有（测量分析见表）X 线头影测量分析：测量均值及标准差 测 量 值替牙期 恒牙期 年 月 日 年 月 日SNA 82.33.5 82.24.0 SNB 77.62.9 80.13.9 ANB 4.71.4 2.72.0 NP - FH 83.13.0 85.43.7 NA - PA 10.33.2 6.04.4 - NA(mm) 6.61.5 6.72.1 - NA 22.45.2 22.85.7 - NB(mm) 6.61.5 6.72.1 - NB 32.75.0 30.35.8 - 122.06.0 125.47.9 - SN 104.85.3 105.76.3 MP - SN 35.83.6 32.55.2 FH - MP 31.84.4 31.15.6 - MP 94.75.2 91.67.0 Y axis 65.52.9 66.37.1 Po - NB(mm) 0.21.3 1.01.5 测量结果分析：诊断：因素： 机制： 安氏分类：
