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1、抗心律失常药物治疗指南,主要内容,常用的几种抗心律失常药物 2、常见心律失常药物治疗的选择 3、特殊疾病抗心律失常最新研究进展,前 言药物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁应用已近百年，普鲁卡因胺应用也有50年历史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使类药物发展到了顶峰。90年代初，CAST结果公布，人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系，并开始注意类药物的发展。,抗心律失常药物分类,注：离子流简称(正文同此)Na
2、：快钠内流；NaS：慢钠内流；K：延迟整流性外向钾流；Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；CaL：L型钙电流；、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中( )为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内 + 表示作用强,抗心律失常药物作用机制,类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为a、b和c类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半,利多卡因的临床临床应用,利多卡因是快速抑制室早所选用的
3、一种药物。 汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。 对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。 毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢缓慢，半衰期较长。 尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。 应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。,普罗帕酮,一、药代动力学,静脉推荐起始剂量：12mgkg ，以10mg/min静推
4、单次通常70mg、最大剂量不超过140mg 口服剂量：150mg Tid 或 Q8h3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mg Q6hQRS波增宽者慎用，最大剂量150mg tid,普罗帕酮,三、用法,普罗帕酮,控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为4865。 室上速和阵发房颤病人的有效率超过50。 治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。 目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。 对旁道有抑制作用 与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60 与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。,四、临床疗效,受体阻滞剂：,用于控制房颤和房扑的心室率，
5、也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/，普萘洛尔10mg、3次/，或阿替洛尔12.525mg、3次/，根据治疗反应和心率增减剂量。,口服胺碘酮的药代动力学参数,胺碘酮,一、药代动力学,胺碘酮,1.扩冠、抗缺血 本身是抗心绞痛药物直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供间接：拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠A.静注：5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 C.缩小梗死面积，改善预后,二、药效作用,胺碘酮,2、降压作用小剂量静脉给药则能出现给药5mg/kg时动脉压下降口服无此作用注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压
6、作用有关,胺碘酮,3、增加心输出量 洋地黄+胺碘酮 治疗心衰+心律失常,对心肌的直接作用： 抑制心肌收缩力弱A：抑制受体作用B：Ca2+通道阻滞,胺碘酮,4、抗心律失常作用 至今为止，最强的广谱抗心律失常药物 A.离子通道作用 1）Na+通道阻滞：较轻，与利多卡因相似，快频率依赖促心律失常作用类药物 2）K+通道阻滞：广谱，对复极作用广泛， QT延长，心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小，Tdp发生率低。,胺碘酮,)Ca2+通道阻滞：比类药物弱抑制后除极，治疗触发性心律失常 B.抑制受体：* 作用受体阻滞剂, * 无停药后反跳，* 可与受体阻滞剂合用,胺碘酮,C.心脏电生理作用1)降低自律性
7、：窦律下降10%15%房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制 2）减慢传导：心房肌、AVN、旁路传导减慢心室肌、希浦系传导无明显影响 3）延长不应期：全传导系不应期延长,胺碘酮,D.心电图影响体表：a.心率减慢b.QT延长c.T波低平或双相d.可出现U波e.PR间期、QRS波轻度改变心内：AH延长，HV (-),1. 危及生命的室性心律失常(FDA批准) 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) 尤其适用于：. 急性或陈旧性心肌梗死者. 左室功能不全或慢性充血性心衰者. 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者.植入ICD频发电击者,三、胺碘酮适应证,2. 房颤复律或维持窦律(未经
8、FDA批准)，但共识为适应证，器质性心脏病AF尤其心梗、心衰伴阵发性AF无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受 3、非持续性室速或频发室早者，限用于：左心功能不全，EF1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d (2)通常： 负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d维持量 0.2（0.1-0.3） Qd,四、用法,口服,血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 无脉搏VT或室颤，电击无效者 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律 急性AF，不能控制心室率者 心肺复苏中替代利多
9、卡因,四、用法,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,静脉剂 量： 负荷量：3-5mg /kg150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg重 症: 300mg/次，短时间内510mg/kg 维持量：前6小时：1-1.5mg/min ， 后18小时：0.5mg/min 每日最大剂量：1.2g, 最大不超过2.2g， 起效时间：30min 应用天数：3天（24天）， 少数23周,胺碘酮,副反应： Tdp或室颤（65岁服药4月甲状腺病个人或家庭史 (7)治疗A.甲功异常：不停药、不治疗B.伴轻度症状：减药.症状+指标：停药.严重者：加其他积极治疗；甲减：甲状腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素.指标恢复：16个月,胺碘酮,六、副作用,.肺毒性 （1）发生率：近年明显减少，1%，日服量600mg，服用0.51年（与积累量相关） （2）临床表现气短（93%），干咳（4%）乏力、低热（30%）进行性呼吸困难，呼吸音下降 X线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下降,
