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1、,胆囊结石并胆总管结石的微创治疗,南石医院普外科,胆石症的发病趋势,我国胆囊结石年发病率为1% 3%，其中15% 20%的病人有症状。40岁以上人群，10%患有胆结石，是我国的常见病、多发病。 胆总管结石的发病率约为16.1%，也是发病率很高的疾病。,传统手术方法,1882年德国医生Langenbuch教授施行首例胆囊切除术。他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的”。一百多年来，胆囊切除手术“一枝独秀”。 胆总管结石传统手术方式是胆囊切除、胆总管切开取石并放置T管引流。,手术方式的变革,但随着科学技术飞速发展，对人体器官功能的认识也不断提高，认为胆囊是
2、人体重要器官，能高效吸水调控胆管压力，制造分泌免疫球蛋白，不可轻易切掉。,手术方式的变革,近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响： （1）腹泻、消化不良 （2）消化液返流 （3）胆管损伤 （4）胆总管结石发生率升高 （5）结肠癌的发病率增加,手术方式的变革,同时传统的开腹或腹腔镜胆囊切除 + 胆总管切开取石术创伤大，需留置 T 管，并发症多，住院时间长。 腹腔镜胆囊切除术 + 内镜乳头扩张取石虽避免了胆总管的扩张，但失去了胆囊。,手术方式的变革,基于对胆囊功能认识的深入，人们不断采用多种方法在去除结石的同时尝试保留胆囊功能。 老式“保胆取石”术即通过开腹手术，切开胆囊
3、取出结石后再将胆囊缝合。此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高。这种手术方法创伤大、恢复慢，早已淘汰。,*,适应症,1.经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石； 2.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好； 3.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石； 4.证实胆囊管通畅者； 5.无严重凝血机制异常 全身衰竭，可以耐受手术； 6.未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。,*,禁忌症,1、胆囊结石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管闭塞，胆囊萎缩者不适宜保胆取石。 2、胆囊结石或胆总管结石过大，或胆囊充满型结石、胆囊泥沙样结石的患者。 3、合并
4、有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该手术。 4、不能排除胆囊恶性疾病可能者。,三镜联合微创治疗方法,首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（EST）：术前行碘过敏试验，禁食6h，术前常规肌内注射安定10mg、哌替啶50 mg、山莨菪碱10mg，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉，经口插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，观察肝内外胆管及胆囊情况。,三镜联合微创治疗方法,了解胆总管内结石大小、数目、胆总管有无扩张、十二指肠乳头是否狭窄等，经ERCP证实胆管结石存在后，插入扩张气囊，在乳头11-12点处扩张十二指肠乳头，扩张约0.5cm，扩张后送入取石网篮取出结石，较大结石碎石后再行取出，取石完
5、成后造影。确认无胆管结石残留，放置鼻胆引流管。,三镜联合微创治疗方法,如果常规插管不成功，改针状扩张刀，割开乳头括约肌；遇有较大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。 造影剂浓度应稀释至 30%左右，以防造影剂浓度过高而遮蔽胆管内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下造影，以免将进入胆管内的气泡误认为结石。,三镜联合微创治疗方法,腹腔镜保胆取石术：于EST术后第3天经鼻胆引流管行胆道造影，确定无胆总管结石 在全麻下进行，第1穿刺孔位于脐部，于脐部作一长1cm切口，置入气腹针，建立气腹，套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围有无粘、畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。,三镜联合微
6、创治疗方法,胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在位置的体表做小切口入12mm穿刺套管，经该套管入钳抓住胆囊底提到切口外操作，胆囊显露后，用5mL无菌注射器抽取约1mL胆汁，用电刀扩张胆囊约1.5cm，用1号丝线缝合3针指示线，线端用蚊式钳夹紧固定。,三镜联合微创治疗方法,Olympus胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊腔内结石，探查胆汁自胆囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液体，可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血，缝合戳孔。,手术注意事项,治疗顺序：先行EST，后做腹腔镜保胆取石。 对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石篮、气囊拉出等方法，基本能取尽
7、胆总管结石，且可重复多次，最大程度地避免了术后胆总管残余结石发生率。 对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状改善迅速。,手术注意事项,取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能迅速减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。 因为如果 EST不成功，还有补救的方法；若先行保胆取石后行EST，则对EST手术成功的要求更高。,手术注意事项,EST最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、出血和穿孔。 鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急性胰腺炎的有力措施。,手术注意事项,高淀粉酶血症最多见，一般不引起明显的临床症状，经对症处理及鼻胆管引流后多能很快缓解
8、，不影响保胆取石手术安排的时间。,手术注意事项,大多数胆总管结石是继发性的，胆总管结石与胆囊结石的同源性为81%，因胆囊管被机械性扩大，结石落入胆总管的可能性增加，为减少胆囊结石落入胆总管的可能性，应尽量缩短2 次手术的时间间隔，只要不出现胰腺炎、胆管炎、出血或穿孔，EST术后第3天即可行腹腔镜微创保胆取石术。,三镜联合微创治疗的优势,内镜的联合应用，充分发挥了腹腔镜 胆道镜和十二指肠镜的技术特征，简化了胆石症诊疗操作难度，保留了胆囊，及其功能，提高了微创治疗的科学化 人性化，具有明显的创伤小，住院时间短，患者病情恢复快，术后生活质量高等优势。,3,应用前景,微创保胆取石 +十二指肠镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石是安全、微创、疗效确切的治疗方法，应是目前对胆囊结石合并胆总管结石患者首选的治疗手段，一定能够得到更广泛的推广和应用。,感谢聆听！,
