中医急诊学卒心痛教案1

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1、,大家好,广东省中医院,猝心痛,广东省中医院芳村分院 急诊科 于 永 红,病例资料,高某,女,65岁。 主诉:心前区闷痛反复发作1周,加重2小时。 现病史:患者于1周前因邻里纠纷,情绪激动,出现心前区闷痛,无肩臂放射痛,疼痛持续约5分钟,经休息后可缓解;此后反复发作,阵发性每次持续约5-10分钟,含服速效救心丸后缓解。2小时前外出买菜时上述症状加重,感胸骨后压榨性疼痛,痛彻胸背,放射至左侧小指,持续约30分钟,休息及服药后均不能缓解,伴气促、肢冷汗出,急诊求治。 现症见:神清,疲倦乏力,心前区闷痛,放射左侧小指,冷汗出,心悸气促,头晕恶心呕吐,无头痛。舌暗红,苔白腻,脉滑数。 既往史:2003

2、年曾在我院查动态心电图,提示有心肌缺血,诊为“冠心病”,平时服用丹参片治疗,无明显不适;否认既往有高血压、糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,未发现药物及食物过敏史。,体查:T:36.5 P:104次/分 R:20次/分 BP167/103mmHg 一般情况:神疲,呼吸稍促,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,肝颈静脉征(-)。肺部:双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心脏:心前区无起,叩诊心浊音界不大,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区可闻及舒张期奔马律。腹部:腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,肠鸣音正常。其它情况:双下肢无水肿。 理化回报: 心 电 图:V1-5ST段弓背上抬,T波深倒。心肌酶学::Mb:

3、弱阳性 TNI:90.1 ng/mL AST:420 Iu CK:3410 Iu CKMB:70 Iu LDH:2090 Iu 血 常 规:BC:20.8 10e9/L NE:86 % LY:7.9 %. 您认为: 中医诊断及辩证分型 西医诊断 处理方案,一、猝心痛概述,1、胸痹、厥心痛、真心痛概念:,胸痹:以胸部闷痛,甚则胸背彻痛,喘息不得卧为主症的一种疾病 猝心痛:突然出现的以胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛,向左肩背或左前臂内側放射为主症的心脏急诊。 厥心痛:猝心痛患者中疼痛程度较轻,持续时间较短,在35分钟内缓解者。 真心痛:猝心痛患者中疼痛剧烈,伴心悸、汗出、焦虑、肢冷、面色苍

4、白,持续时间较长超过15分钟以上者。,2、 猝心痛病名演变过程:,(1)“心痛”一病首见于马王堆汉墓出土的五十二病方(春秋战国时期),其临床表现最早见于内经(始于战国成于西汉), “邪在心,则病心痛”灵枢.五邪 “心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”素问.脏气法时论 (2)猝心痛始见于素问.刺热篇:“心热病者,热争则猝心痛”,2、 猝心痛病名演变过程:,(3)灵枢.厥病篇提出了“厥心痛”、“真心痛”的概念,“厥心痛,其五脏气相干,心间痛,动作益甚”,“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死” (4) “胸痹”张仲景金匱要略命名,并进行了专门论述“胸痹心痛短气病脉证治

5、篇”,3、猝心痛病机及论治认识演变:,(1)汉前:素问.举痛论云:“寒气入经而稽迟,客于脉中则气不通,故猝然而痛”,素问.刺热篇:“心热病者,热争则猝心痛” (2)汉张仲景金匱要略中胸痹心痛短气病脉证治篇把病机归纳为“阳微阴弦”乃本虚标实之证,并根据不同证候,制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂; (3) 晋.葛洪肘后备急方.治猝心痛方第八详细记载了猝心痛的治疗经验;,3、猝心痛病机及论治认识演变,(4)宋金元时代,太平圣惠方收集治方甚丰,芳香、温通、辛散之品与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用,表本兼顾,丰富了治疗内容; (5)明清时期,医林改错以血府逐瘀烫治疗胸痹心痛; (6)现代,中西医结合治

6、疗猝心痛的临床与实验研究,取得了显著的临床疗效。,3、猝心痛病机,二、猝心痛诊断思路,(一)该病案是否是猝心痛?,猝心痛概念:突然出现的以胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛,向左肩背或左前臂内側放射为主症的心脏急诊。 患者主证:2小时前外出买菜时感胸骨后压榨性疼痛,痛彻胸背,放射至左侧小指,持续约30分钟,休息及服药后均不能缓解。 该患者是猝心痛,(二)是厥心痛?是真心痛?,1、疾病诊断要点 - 厥心痛,(1)多见于中、老年人,常由体力劳动或情绪激动所诱发; (2)胸痛,可放射至左臂内侧;(3)疼痛性质:钝痛、压迫、憋闷、紧缩、烧灼等; (4)疼痛在35分钟内渐消失,一般不超过15分钟,停

7、止活动后可缓解,或含服速效救心丸后在几分钟内缓解;(5)心电图检查可出现心肌缺血性改变,如ST段下移,T波低平或倒置。,1、疾病诊断要点 - 真心痛,(1)多见于中、老年人,多数患者有先兆症状; (2)疼痛部位和性质与厥心痛相同,程度较重,持续时间较长,休息和含用药物多不能缓解; (3)心电图可出现心肌损伤、坏死的特征性改变; (4)血清心肌标志物阳性。,1、疾病诊断要点 - 患者病情特点,(1)女,65岁, (2)1周前因邻里纠纷,情绪激动,出现心前区闷痛,无肩臂放射痛,疼痛持续约5分钟,经休息后可缓解;此后反复发作,阵发性每次持续约5-10分钟,含服速效救心丸后缓解 (3)2小时前外出买菜

8、时上述症状加重,感胸骨后压榨性疼痛,痛彻胸背,放射至左侧小指,持续约30分钟,休息及服药后均不能缓解,伴气促、肢冷汗出。 (4)心电图:V1-5ST段弓背上抬,T波深倒。 心肌酶学::Mb:弱阳性 TNI:90.1 ng/mL AST:420 Iu CK:3410 Iu CKMB:70 Iu LDH:2090 Iu 血 常 规:BC:20.8 10e9/L NE:86 % LY:7.9 %. 该患者诊断:真心痛,2、证候诊断要点- 厥心痛属本虚标实之证。,实证:胸痛彻背为主证,阴寒偏盛者兼见面色苍白,手足厥冷,舌苔白,脉沉紧;血瘀偏盛者,兼见心痛入夜更甚,舌质紫暗有瘀点;痰浊偏盛者,兼见胸闷如

9、窒而痛,肢体沉重,痰多,苔浊腻。 虚证:压迫性剧烈疼痛,向背部放射为主证;阳气虚衰偏重,兼见心悸,汗出,畏寒肢冷,;气阴两虚偏重,兼见心悸气短,舌红苔白,边有齿痕,脉细无力;心肾阴虚偏重,兼见心烦不寐,心悸盗汗,舌红少苔,脉细涩。,2、证候诊断要点- 真心痛属危急重症,虚证:突然晕厥,汗出肢冷,面色苍白,醒后胸中闷痛,精神萎靡,舌淡苔薄白,脉微细或结代。 虚实夹杂证:神疲乏力,胸部刺痛,痛引肩背,汗出短气,心悸怔忡,动则尤甚,语言低微,舌质紫暗或有瘀斑,脉象细涩或结代。 实证:胸痛剧烈,痛无休止,汗出肢冷,心悸气短,舌质紫暗苔薄白,脉沉紧或结代。,2、证候诊断要点-患者症侯特点,患者症侯特点:

10、感胸骨后压榨性疼痛,痛彻胸背,放射至左侧小指,持续约30分钟,休息及服药后均不能缓解,伴气促、肢冷汗出, 舌暗红,苔白腻,脉滑数。 该患者症侯:痰瘀痹阻,(三)、猝心痛的鉴别诊断,1、胸痹、厥心痛、真心痛三者的鉴别;2、其他:与胃脘痛、脏躁等的鉴别;,心绞痛与急性心肌梗死的鉴别,鉴别诊断项目 心绞痛 心肌梗死1疼痛部位 胸骨上、中段之后 相同,但可在较低位置或上腹性质 压榨性或窒息性 相似,但更剧烈诱因 劳力、激动、饱食等 不常有时限 短,1-5min或15min内 长,数小时或12天频率 频繁发作 不频繁硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差2气喘或肺水肿 极少 常有3血压 升高或无显著改变 常降

11、低,甚至发生休克4心包摩擦音 无 可有5坏死物质吸收的表现发热 无 常有血白细胞增加 无 常有血红细胞沉降率增快 无 常有血清心肌酶增高 无 有心电图变化 无变化或暂时性sT段和T波变化 有特征性或动态性变化,与胃脘痛、脏躁等的鉴别,(四)、有无并发症,患者临床特点:神疲,呼吸稍促,口唇轻度发绀,心率104次/分律齐,各瓣膜听诊区可闻及舒张期奔马律。 该患者并发症:急性左心衰,三、厥心痛、真心痛的相关检查,1、 ECG: 厥心痛:心肌缺血性改变,ST段下移,T波低平或倒置; 真心痛:心肌损伤、坏死的特征性改变,ST斜形上抬,病理性Q波,T波倒置。,Back,心梗图形演变,广泛前壁心梗图例,2、

12、血清标志物:CK、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白,项目 肌红蛋白 CTnT CTnI CK CK-MB AST出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 注:应同时测定ALT,ASTALT才有意义。CK和CKMB作为诊断依据时,其诊断标准至少是正常上限值的2倍。,3、 超声心动图: 4、 冠脉造影: 5、 其他,Nissen et al. In: Topol. Intervent

13、ional Cardiology Update. 14;1995.,血管造影术不明显的粥样斑,右冠状动脉狭窄,AMI的主要机制,动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂,五、厥心痛、真心痛的急救处理,处理方案:西医予给氧,阿斯匹林100mg qd嚼服,静脉硝酸甘油滴注,急送导管室或溶栓;中医以“急则治其标为法”,治以“破血化痰,通络止痛”为法,口服复方丹参滴丸,静滴复方丹参注射液,方选用当归四逆汤加减,拟方如下: 方药: 桂枝9 当归9 川芎10 细辛3 干姜6 灸甘草 6 三七15 瓜蒌15 薤白15 上方三剂,加水800ml,煎至250ml,温服,日一剂。1、 常规处理 : 厥心痛:吸氧、休息、镇静

14、真心痛:同上、加镇痛、监测、观察,2、 辨证救治,治则:急则治其标 治疗大法:破血化痰,通络止痛,2、 辨证救治: 厥心痛,实证:寒凝阳遏,痰瘀交结 散寒祛痰,化瘀通脉 栝蒌薤白白酒汤合丹参饮加减 虚证:阳气虚衰,心失温煦 益气温阳,活血通络 参附汤气阴两虚益气养阴,活血通络 生脉散加减,2、 辨证救治: 真心痛,实证:寒凝心脉,胸阳不展祛寒活血,宣痹通阳当归四逆汤 虚证:阳气虚衰,心失温煦回阳救逆,敛阳固脱四逆汤合生脉饮。,2.1厥心痛实证:寒凝阳遏, 痰瘀交结,以胸骨后或左胸前区憋闷,压迫性剧烈疼痛,胸痛彻背为主症。 阴寒偏盛者:兼见心痛遇寒加重,面色苍白,手足厥冷,舌苔白,脉沉紧, 血瘀偏盛者:兼见心痛入夜更甚,舌质紫暗有瘀点,脉弦有力; 痰浊偏盛者:兼胸闷如窒,肢沉重,肥胖痰多,苔浊腻,脉滑。,

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