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1、第十六章 肿 瘤 Tumour,肿瘤：是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。,第一节 肿瘤概论,良性 肿瘤恶性 已成为目前死亡常见原因之一，男性为第二死因，女性为第三位主要死因我国最常见的恶性肿瘤城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。形态学 根据肿瘤生物学行为对机体影响,1.1 肿瘤分类,良性来源组织+瘤癌来自于上皮组织恶性 肉瘤来自于间叶
2、组织胚胎性肿瘤神经母细胞瘤，肾母细胞瘤 交界性生物学行为显示良性与恶性之间类型,肿 瘤,某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。,尚未完全了解。 1.2.1 环境因素 1.化学因素 2000年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤。,1.2 肿瘤病因,烷化剂：生物
3、学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。,1.化 学 因 素,多环芳香烃类化合物3、4苯并芘，易致皮肤癌与肺癌 氨基偶氮类为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌 亚硝胺类，与食管癌、胃癌和肝癌发生有关 霉菌毒素和植物毒素黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等 其它 金属致癌剂（铬、砷）-皮肤癌,1.化 学 因 素,电离辐射放射线，致皮肤癌，白血病 紫外线致皮肤癌 其它烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关,2.物理因素,主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。DNA
4、肿瘤病毒致癌病毒 RNA肿瘤病毒此外，寄生虫与肿瘤有关。,3.生物因素,4.寄生虫,埃及血吸虫 膀胱癌华枝睾吸虫 肝癌日本血吸虫 大肠癌,1.2.2 机体因素,遗传因素与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。,内分泌因素与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。免疫因素先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤其它因素营养，微量元素，精神因素等。,1.3 肿瘤病理及分子事件,恶变过程：细胞增生、DNA复制过度、细胞周期功能紊乱、细胞永生化、逃逸凋亡、血管增生、转移浸润等 分子
5、机制：癌基因激活、抑癌基因失活、修复相关基因功能缺失、凋亡机制丢失、端粒酶过度表达、信号转导调控紊乱、浸润转移,正常细胞单纯性增生 细胞数量增加，层次增多，厚度增加，细胞形态与排列(结构正常，无核分裂象)不典型增生 细胞增生活跃，核分裂象增多，出现细胞与组织结构的不典型性。级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3级：介于与之间级：细胞异型重，累犯上皮全层。,1.3.1 恶性肿瘤的发生发展过程,致癌因素,致癌因素,致癌因素,1.3.1 恶性肿瘤的发生发展过程,癌前病变 粘膜白斑， 消化道腺瘤，乳腺囊性增生，慢性溃疡长期不愈等原位癌 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的磷状上皮内，尚未破坏基底膜，侵润性癌 突
6、破基底膜，呈生芽状伸入间质,10年,3-5年,1.3.2 肿瘤细胞增殖周期,周期素(cyclin)和细胞周期依耐性蛋白激酶(CDK)的调节，保持细胞周期运行,静止期,1.3.3 肿瘤细胞分化,恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。 高分化：级细胞接近正常分化程度，恶性程度低 中分化：级中度恶性 低分化（或未分化）：级核分裂象多，恶性程度高,恶 性 肿 瘤,分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。组织化学相应变化： 核酸增多 酶的改变 糖原减少,1.3.4 肿瘤转移,直接蔓延 淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。淋巴结 肿瘤细胞 血道转移绕过淋巴结 淋
7、巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管,皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈“橘皮样”改变。 毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。 皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。,种植性转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移 血道转移门脉系统腹腔肿瘤 肝脏体循环四肢肉瘤 肺脏椎旁V系统 脊柱,1.3.5 肿瘤免疫学特征,肿瘤免疫是指间接或直接消溶肿瘤细胞的免疫效应功能 固有：巨噬细胞、自然杀伤细胞和中性白 细胞分泌的肿瘤坏死因子获得：T、B细胞介导,1.4 肿瘤临床表现,临床表现决定于肿瘤性质、发生组织和所在部位以及发展程度 1.4.1 局部表现 肿块：良性生长慢
8、恶性生长快相应转移灶,1.4.1 肿瘤局部表现,疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。 溃疡供血不足，继发感染 溃烂,1.4.1 肿瘤局部表现,出血体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血上消化道下消化道出血 胆道与泌尿道呼吸道阴道,1.4.1 肿瘤局部表现,梗阻肿瘤致空腔脏器梗阻，部位不同，症状不同完全性梗阻不完全性,1.4.1 肿瘤局部表现,转移症状区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张；骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折；腹水，血胸等。,1.4.2 肿瘤全身表现,良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性 身
9、症状，如贫血，低热，消瘦乏力等恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现,1.5 肿瘤诊断,(一)病史：1、年龄 儿童多为胚胎性肿瘤或白血病 青少年多为肉瘤成人多为癌2、病程 良性长，恶性短3、个人史及过去史 乙肝与肝癌相关，家 族遗传史如胃、大肠癌,1.5 肿瘤诊断,（二）体格检查全身检查确定是否肿瘤，良恶性，转移与 否及范围；了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。,1.5 肿瘤诊断,局部检查 目的 ：肿瘤来源与周围关系、发展范围、区域淋巴转移部位：可分析肿瘤性质及组织来源形态：硬 度： 癌硬肉瘤较软 内容 血管瘤有压缩性活动度：良性活动度大恶性侵润性生长、活动差与周围组织关系区域淋巴结有无肿大,1.5
10、 肿瘤诊断,(三)实验室检查1、常规化验三大常规化验 贫血消化道出血，肿瘤血尿泌尿系肿瘤大便隐血消化道肿瘤,1.5 肿瘤诊断,生化检查酶学检查：碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞瘤。酸性磷酸酶前列腺癌。LDH肝癌，恶性淋巴瘤。激素：性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。绒癌绒毛膜促性腺激素,1.5 肿瘤诊断,2、肿瘤标示物检查 (1)定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其 产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。 Tumor Marker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的，次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认，并公开引用。,1.
11、5 肿瘤诊断,（2）临床常用的肿瘤标志物 甲胎蛋白(AFP)1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。,甲胎蛋白(AFP),临床意义：1)正常值：500ugL持续4周AFP在200500ugL持续5周并排除其他原因的AFP升高。,癌胚抗原(CEA),1965年发现的一种糖蛋白，是癌组织和胎儿细胞共有的抗原常用的测定方法为放射免疫法(RIA)正常值：不吸烟者为2.55ug/L吸烟者为310ug/L临床应用：1)良性疾病时可轻度升高；2)恶性肿瘤时升高且与分期有关；3)根治性切除术后
12、可降到正常水平；4)肿瘤复发时可再度升高，可用于效判定及估计预后。,3、基因诊断,(1)基因点突变的检测(2)基因扩增的检测(3)表达异常的检测(4)重排，缺失，多肽性的检测(5)原位杂交,1.5 肿瘤诊断,(四)影像学检查1X线检查-应用于临床最早，最广的之一(1)透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺(2)造影检查A钡剂造影检查消化道检查食道钡餐透视上消化道钡餐透视全消化道钡餐透视钡剂灌肠,B血管造影检查介入学检查与治疗C排泻性造影检查口服及静脉胆道造影静脉肾盂造影D逆行插管造影检查逆行肾盂输尿管造影逆行胰胆管造影-ERCPE空气造影腹膜后充气造影 （3）特殊X线检查断层摄影，干板摄影，钼靶摄
13、影，,2.电子计算机断层扫描(CT)-X线技术水平面扫描平扫和增强扫描(造影) 3.超声影像 B超 判断囊性与实质性肿块超声引导下经皮穿刺活检Doppler超声检查 4.放射性核素显像 131I 32P 99mDe(1)核素功能测定仪-甲状腺，肾脏(2)照像机( Camera)将人体内发出的射线成像-显示脏器的结构及功能,5、远红外热像检查 用于浅表肿瘤的诊断 6、发射性计算机断层仪(ECT) 7、核磁共振(MRI)可在三个面上扫描(水平面，矢状 面，冠状面)无放射性损害 8、正电子发射型计算机断层（PET）,1.5 肿瘤诊断,(五)内窥镜检查：检查、录像、活检和治疗1、纤维光导内窥镜：胃镜、
14、肠镜、支气管镜 2、腹腔镜：腹腔内检查(气腹下)3、宫腔镜：子宫腔检查及治疗4、膀胱镜：泌尿系检查，,1.5 肿瘤诊断,(六)病理学检查非常重要1细胞学检查(1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水(2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片(3)针吸活检-细针穿刺活检2组织学检查(1)内窥镜活检(2)术中活检(冰冻活检),1、意义： 合理制定治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后,1.6 肿瘤分期-TNM分期,2.TNM分期,T -原发肿瘤(Tumor)Tis：原位癌To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。T14在不同脏器的肿瘤有不同标准 N-淋巴结(Node) M-远处转移(metastasis)MoM1
15、 根据以上不同的T、N、M组合，可分四期：,1.7 肿瘤预防,三分之一癌症是可以预防的一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防是指癌症一旦发生，早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防即诊断与治疗后的康复预防，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。,癌症3级止痛阶梯 1.非吗啡 2.小剂量 3.口服 4.定期,原则 良性肿瘤-手术切除(包括包膜) 交界性肿瘤-彻底切除(肿瘤及周围一定范围的正常组织) 恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗,1.8 肿瘤治疗,期-以手术切除治疗为主辅一定的化疗； 期-局部治疗(手术、放疗)及转移灶治疗； 期-综合治疗一术前、中、后加放化疗； 期-以全身治疗为主，并加局部治疗，减轻症状,对症治疗。,
