《口腔病历书写ppt培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔病历书写ppt培训课件（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、口腔科门诊病历书写书写病历的意义和作用书写病历的基本要求书写病历的标准模式盯所东i的$出#COIY“Y书写病历的意义和作用.法律法规的要求,保证治疗的连续性11,医疗质量的控制.ExYLILOLILCOIm.医疗措施和效果(纠纷)的证据川R口一、法律法规的要求么中华人民共和国执业医师法“第二十三条;.按熊规定及时城写医学文习,不得隐匿、伪造我者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范国无关或者与执业类别不相答的医学证明文件。“仁医疗机均管理条例、医疗事故处理条例么医疗机衿病历管理规定、医师外出会休管理暂行规书写病历的基本要求依据卫生部、国家中医药管理局卫医发2002190号文件%病历是
2、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表:影像押片等资料的总和,包括门(急)诊大病历、病历手册和住院病历。书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问许诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,开进行归纳、分析、整理形成医疗唐动记录的行为n书写病历应当客观、贝书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑圭水、碳紊皇水怡)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的国玑垄。病历应当拳煜规定的义家习不,并曰祺应医务人责篆名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后,除本人签名,还应由指导医师审查后签名。书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,保持原清烈辩认。|门(急八词症历记录应当由接诊医师在悦者就诊后即时完成。书写病历的基本要求门(急)诊大病历首页包括悦者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。门诊手册封面包括意者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。书写病历的基本要求门(急)诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。周诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉(上次治宇的反应)、;本次检查所见和辅
