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1、.,急性冠状动脉综合征 （ACUTE CORONARY SYNDROME）,1.2.4.0 1.2.6.0 5.13.2.0 5.13.3.0 5.18.0.0 8.2.0.0 8.2.1.0 8.2.2.0,概 念 Concept,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,不稳定斑块与稳定斑块 Unstable plaque and stable plaque,斑块破裂和血栓的进展与临床表现 The progress of plaque rupture and thrombo
2、sis with the clinical manifestations,完全闭塞,纤溶并残存血栓,疾病进展,富含脂质斑块,斑块破裂,AMI,UAP NQMI,再闭塞,部分闭塞,稳定心绞痛,Adapted from Fuster V. N Engl J Med. 1992;326:242-250, with permission.,类型及特点 Type and Characteristics,临床表现：不稳定心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心脏性猝死（SCD）； 特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多数。,ACS诊断 ACS diagnosis,急性冠状动脉综合征包括：
3、 不稳定型心绞痛（UAP） 非Q波型心肌梗塞。 Q波型心肌梗塞。 猝死。,ACS的分类 ACS classification,ACS的分类的演变80年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死；8090年代：Q波与非Q波心肌梗死；90年代以后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定冠脉疾病；,ACS的分类 ACS classification,急性心肌梗死 Acute myocardial infarction,不稳定心绞痛 Unstable angina,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA,发病机理 Pathogenesis,1）斑块因素： （1）斑块本身的特点 （
4、2）斑块内脂肪核心成分： （3）纤维帽结构减弱和变薄：,发病机理 pathogenesis,如有充分侧枝循环的病例，冠状动脉堵塞不一定引起心肌梗塞急性血栓堵塞冠状动脉，心肌严重缺血可导致心电不稳定，出现心室纤颤而发生猝死。,血栓对血管的堵塞程度 Thrombosis of blood vessels blockage extent,血栓本身的性质 Thrombosis their own properties,发病机理 pathogenesis,2) 血栓作用： 斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用。 斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂。 斑块和内膜下层的胶原是
5、最强的血小板激活物质。 共同的通道是激活血小板糖蛋白b-a受体(GPb-a受体)形成血小板聚集。,血小板黏附 Platelet adhesion,血小板激活 Platelet activation,血小板聚集 Platelet aggregation,发病机理 pathogenesis,3 ) 冠状动脉血栓与ACS 斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞。 根据堵塞程度，部位，持续时间不同其临床表现也不一： 较稳定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗塞； 非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：不稳定性心绞痛非Q波性心肌梗塞,ACS诊断 ACS diagnosis,临床表现 心电图 ST段压低0
6、.5mmST段抬高1.0mmT波倒置酶学指标,ACS诊断 ACS diagnosis,ACS是一种中间状态； 对此类患者难于立即判断预后； UAP和MI初诊时难于鉴别； 随着年龄的增长（特别是 65岁以上），发生心肌梗塞或死亡的危险增加； 缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；,ACS诊断 ACS diagnosis,及时诊断 危险分层 预后判断,解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡,确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险因素 预防再次住院 采用最好的价-效比决策 心脏康复,治疗 treatment,急性治疗目标 Acute treatment goals,长期治疗目标
7、 Long-term treatment goals,高危识别： 反复发作 广泛ECG改变 MI史 TnI或CK-MB,治疗 Treatment,UAP/NSTEMI治疗对策 UAP/NSTEMI treatment strategy,治疗 Treatment,综合治疗 Comprehensive treatment,不稳定型心绞痛和非Q波性心肌梗塞的治疗抗心肌缺血药物抗栓治疗(X溶栓治疗)抗血小板药物抗凝治疗介入性治疗,治疗,1）硝酸甘油： 减轻症状，不降低死亡率，易耐药； 不良反应：头痛 低血压； 2）受体阻滞剂： 减轻心绞痛症状； 减少MI危险； 禁忌症； 3）钙拮抗剂： 4）降脂治疗,
8、抗缺血治疗 Anti-ischemic therapy,治疗,抗血小板治疗抗凝治疗,抗栓治疗 Antithrombotic Therapy,抗血小板药物 Antiplatelet drugs,Collagen Thrombin TxA2,ASA,(Fibrinogen receptor),Clopidogrel,TxA2,ADP,GP IIb/IIIa,Activation,COX=cyclooxygenase, ADP=adenosine diphosphate, TxA2=thromboxane A2,Schafer AI Am J Med 1996;101:199209,COX,ADP,
9、阿司匹林 常规用法：初始负荷量为160325毫克/天终身维持量为 75160毫克/天 ADP受体拮抗剂： 噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel) 抑制血小板聚集。血小板GPba 受体的拮抗剂：,治疗,抗血小板药物 Antiplatelet drugs,治疗,肝素 低分子肝素,抗凝药物 Anticoagulant,联合应用肝素静脉内注射和口服阿司匹林能减少ACS病人的缺血发生，防止形成透壁心肌梗塞。应用静脉注射肝素的整个过程中要严密监APTT值使致保持在对照值的 1.52 倍之间。,治疗,抗凝药物可以. Anticoagulant drugs can ,U
10、CAD的抗凝治疗 Anticoagulant treatment of UCAD 2002年ACC/ AHA指南 2002 ACC/AHA guidelines,推荐：,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,“应在使用阿司匹林和或氯吡格雷抗血小板治疗的基础上，皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素进行抗凝治疗 (I类指征、a级依据)。”,推荐使用的低分子肝素及剂量：,法安明: 120IU/kg bid 最大剂量 10000IU bid Enoxparin: 1mg/kg bid 首次静脉注射30mg.,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,UCAD的抗凝治
11、疗 Anticoagulant treatment of UCAD 2002年ACC/ AHA指南 2002 ACC/AHA guidelines,关于UCAD延长期使用低分子肝素：,FRISCII 结果提示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用低分子肝素的时间,ACC/AHA UA/NSTEMI Guide line,UCAD的抗凝治疗 Anticoagulant treatment of UCAD 2002年ACC/ AHA指南 2002 ACC/AHA guidelines,使用方法：FRISC II给临床实践带来的指导 Use: the FRISC II t
12、o clinical practice guidance,UA/NSTEMI,不适合介入治疗,药物保守治疗,急性期 (法安明),延长治疗4-6周 (法安明),适合介入治疗,客观原因不能行,急性期(法安明),延长4-6周(法安明),行PCI,不成功延长4-6周 (法安明),成功不需要,多数学者认为， 在ACS病人一般不用溶栓治疗UA/NSTEMI 抗栓不溶栓,治疗,溶栓治疗 Thrombolytic therapy,当诊断不明时，应尽早进行冠状动脉造影。 没有证据表明ACS病人早期采用介入血管再通的预后优于保守治疗。 ACS患者（不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用药物治疗，等病情稳定后再
13、行介入治疗。 病情经药物不能控制，应尽早行冠状动脉造影，考虑 PTCA、支架术或搭桥手术。,治疗,介入性治疗-PTCA及支架植入术 interventional treatment-PTCA and stent implantation,当诊断不明时，应尽早进行冠状动脉造影。 没有证据表明ACS病人早期采用介入血管再通的预后优于保守治疗。 ACS患者（不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用药物治疗，等病情稳定后再行介入治疗。 病情经药物不能控制，应尽早行冠状动脉造影，考虑 PTCA、支架术或搭桥手术。,治疗,介入性治疗-PTCA及支架植入术 interventional treatment
14、-PTCA and stent implantation,对顽固性不稳定型心绞痛或存在其它并发症的病人，早期进行PTCA血管再通是有益的。 支架的应用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期疗效，减少并发症。 所有准备进行介入诊治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治疗必须维持到手术开始后。,治疗,介入性治疗-PTCA及支架植入术 interventional treatment-PTCA and stent implantation,介入性治疗-PTCA Interventional treatment- PTCA,介入性治疗-支架植入术 Interventional treatment- s
15、tent implantation,对顽固性不稳定型心绞痛或存在其它并发症的病人，早期进行PTCA血管再通是有益的。 支架的应用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期疗效，减少并发症。 所有准备进行介入诊治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治疗必须维持到手术开始后。,治疗,血管重建治疗-搭桥 Revascularization - bypass,对下列病人早期进行血管再通术的作用是肯定的：顽固性不稳定型心绞痛者 存在三支病变或左主干病变者？ 既往有PTCA或CABG史者 有左心功能不全者,治疗,血管重建治疗-搭桥 Revascularization - bypass,ACS处理原则 ACS Processing principles,急性缺血胸痛ECG无ST段抬高aspirin 0.3 危险分级高危 低危药物治疗 仍持续胸痛或LV功能受损 稳定负荷试验阳性 阴性冠造介入或CABG 出院,治疗,原则：迅速再灌注 时间依赖性 绿色通道 及早、充分、持续再灌注 溶栓、PCI、CABG（12h的AMICCU,治疗,ST 段抬高MI治疗对策 ST-segment elevation MI treatment strategy,一般治疗,持续胸痛， EFST,介入治疗,谢 谢,
