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1、连续性血液净化 Continuous Blood Purification,山东省立医院ICU 张继承,1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过并应用于临床。经过30年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。 近年由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，主张将其称之为持续性血液净化(continuous blood purification,CBP)。,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption
2、,弥散,由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。这种方式对血流中的小分子溶质如尿素氮、血肌酐等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差。弥散速度主要取决于溶质分子自身的布朗运动。,弥散模式图,对流,在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。半透膜两侧的压力差称为跨膜压，是对流的原动力。 血液滤过主要利用对流原理。超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的速率是不同的，与跨膜压、膜的孔径，溶质分子大小及膜的选择通透性有关。,对流模式图,从严格意义上来讲，所谓压
3、力控制通气（pressure control ventilation, PCV）是指通气方式为定压型的控制通气模式，容量控制通气（volume control ventilation, VCV）是指通气方式为定容型的控制通气模式。但在临床应用中，PCV和VCV实际上分别指定压型和定容型的A/C模式。,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果
4、应用于血液灌流等模式中,常用的治疗模式,血液滤过：包括连续性动静脉血液滤过（CAVH)和连续性静静脉血液滤过（CVVH）。是利用高通量滤过膜两侧的压力差，通过超滤的方式清除水和溶质,然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,CVVH 模式图,常用的治疗模式,血液透析(HD），包括CAVHD和CVVHD， 溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。主要优点能更多清除小分子物质，每小时所需平衡液量较少，不需要补充置换液。 血液透析滤过(HDF）包括CAVHDF和CVVHDF。是加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点，溶质转运机制是对流加弥散，不仅增加了小分子物
5、质的清除率，还能有效清除大中分子物质，溶质清除率增加40%。,透析液,静脉(CVVHD),静脉端,滤出液,血滤器,血泵,透析液,CVVHD连接模式图,静脉端,滤出液,血滤器,泵,CVVHDF模式图,置换液,透析液,常用的治疗模式,缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF) 该技术主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质的清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平。目前临床上主要应用于水肿、难治性心衰者，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF模式图,常用的治疗模
6、式,高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF) 连续血液滤过治疗中增加超滤量，能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。指置换液速度大于45ml/Kg/h，血流量需提高至200ml-300ml/min。,常用治疗模式,血浆滤过吸附（PFA)模式：1998提出。首先以血浆吸附滤过器分离血浆，将血浆引入吸附装置，去除内毒素、炎症介质等有害物质，再将血将重新输回体内。主要用于SIRS和SEPSIS的治疗。,常用的治疗模式,血浆置换（plasma exchange,PEX） 指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量
7、血浆或其他替代品的治疗方法。,常用治疗模式,血液灌流（HP）原理是血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物，从而达到血液净化和治疗目的。影响这种疗法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和树脂 。主要用于抢救药物过量及毒物中毒。,适应证,（一）肾性适应证 1重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时 血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。 2慢性肾功能衰竭合并严重并发症时 尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,（二）非肾性适应证,1全身炎症反应综合征或全身性感染 2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
8、3心肺转流术中与术后 4充血性心力衰竭 5肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 6严重的水、电解质、酸碱失衡 7挤压综合征与横纹肌溶解综合征 8肿瘤溶解综合征 9药物过量 10高热 11腹腔高压和腹腔间隔综合征 12毒物中毒,滤器的选择,滤器的基本结构有平板型和空心纤维型之分。对滤过膜的要求包括（1）无毒，无致热源，生物相容性好；（2）孔径均匀，有确切的截留分子量；（3）滤过率高；（4）理化性能稳定。,置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,实用CVVH置
9、换液配方,等渗盐水3000ml+5%葡萄糖液170ml+注射用水820ml+10%氯化钙6.4ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中（A液部分），与5碳酸氢钠250ml(B液部分)用同一通道同步输人，但B液不能直接加入A液，以免离子沉淀。,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉端管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉端管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,抗凝剂的应用,1、普通肝素 2、低分子肝素 3、前列腺素 4、枸橼酸钠 5、体外肝素化 6、无肝素法，盐水冲洗 7、其他,常规应用肝素抗凝法 首剂量10003000U，经动脉管路，此后
10、，515U/Kg/hr 4-6小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值1.5-2倍,低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用(阻断Xa因子) ，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。 LMWHs首剂静注(抗Xa活性)15-20 Ukg，追加7510 U(kgh)。依据抗Xa因子水平调整剂量，抗Xa活性在0.25-0.35IU/ml。而部分凝血酶原时间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长2倍，价格较贵。,局部枸橼酸盐抗凝法 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠
11、(速度为血流量的37)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmolL)，无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CVVHD及CVVHDF。,体外肝素化在动脉端、透析器前使用肝素，在静脉端血液回流体内时，用鱼精蛋白中和肝素，二者的用量为1：1。,前列腺素抗凝法前列腺素通过阻止血小板粘附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短(2min)。但停用2h后仍有抗血小板活性且无
12、中和制剂。另外剂量调整需依靠血小板聚集试验，特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在CBP中的应用。,无肝素技术在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CBP。无肝素时最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000 UL的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡1015min，CBP前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在200-250mlmin以上（与普通血透的差别！），每1530min用100200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。有报告可连续应用24h以上者。本法一般疗效不变，但超滤脱水较差，操作麻烦，容易发生凝块而需
13、更换滤器等部件。 前稀释补充置换液!,抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标 肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性 局部肝素化 减少出血 良好 PTT/ACT 鱼精蛋白中和 枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调 特好 PTT/ACT需特殊透析液 前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图 无抗凝 无出血危险 滤过膜凝血 不足 定时盐水冲洗,CRRT治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点,CBP的并发症,技术性并发症： 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,临床并
14、发症,出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,CRRT治疗中的监测,动脉压Access Pressure-测量当血液离开病人血液通路时的压力-动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸-动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg,滤器压Filter Pressure-测量当血液进入血滤器时的压力-压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前-因为在滤器前测量,故它的数值是正压力-典型压力是+ 100+250mmHg,静脉压Return Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 -静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力 -因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg,废液压Effluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力 -根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg,跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况,滤器下降压=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况,常见报警处理,ACCESS Return TMP P 气泡 置换液袋空 漏血,谢谢,
