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1、第七章 泻下剂,一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂（Formulae that Treat the Interior Excess Syndrome with Purgation）。,二、立法依据：,素问至真要大论“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。,三、适应证：,燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积,四、分类：,寒下温下润下逐水 攻补兼施,五、泻下剂应用注意事项：,表证未解者，先解表后攻里。得效即止，免伤胃气。孕妇慎用。,第一节 寒下,一、大承气汤 东汉张仲景伤寒论 【组成】大硝枳厚大承气 【趣记】大笑之后大成器, 【用
2、法】水煎，,大黄、芒硝后下。 【功效】峻下热结。,【主治】（1）阳明腑实证。,大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。,（2）热结旁流：,下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。,（3）里热实证,之热厥、痉病、发狂。,【制方原理】,1.病机：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，实热与肠中燥屎相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。,2. 症状分析：,（1）伤寒论：“阳明之为病，胃家实是也”。 （2）阳明腑实证痞、满、燥、实。 （3）肠梗阻痛呕胀闭。,（4）热与燥屎互结，,大肠腑气不通大便不通，腹痛拒按。 （5）气滞脘腹痞满。 （6
3、）热扰心神神昏谵语。,（7）日晡是阳明经经气,当旺之时日晡潮热。 （8）热结腹痛按之坚硬有块； （9）旁流下利清水，色纯青，其气臭秽。,（10）真热假寒,阳盛格阴热厥热深厥深 （11）热极生风痉病。 （12）诸躁狂越，皆属于火，热扰心神发狂。,3. 治法：泻热逐瘀。,“扬汤止沸，不如釜底抽薪”急下存阴。 承气承接胃气下行六腑以通为用。,君药大黄：苦寒,泄热通便，荡涤肠胃。番泻苷A（Sennoside A）泻下；大黄酸，大黄素，大黄酚，大黄素甲醚抗菌、抗病毒；大黄鞣质收敛、止血。大黄多糖有降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。,臣药芒硝：,咸能软坚，稀释燥粪； 寒能清热，消除病因; 硫酸钠（Na2
4、SO4 10H2O），其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。,佐药,（1）枳实：苦辛消痞破结。 （2）厚朴：苦温降气散满消胀。,【临床应用】,1. 用方要点： 痞、满、燥、实及苔黄、脉实。,2. 临证加减：,（1）气虚人参，补气。 （2）阴津不足玄参、生地，滋阴润燥。,3. 现代运用：,急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有大便不通，苔黄脉实者。,4. 注意事项：,（1）孕妇、年老、体弱者禁用。 （2）气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用。,第二节 温下,一、温脾汤 唐孙思邈备急千金要方 【组
5、成】大附人甘姜温脾。 【趣记】大富人干姜温脾。,【用法】水煎服，,大黄后下。 【功效】温补脾阳，攻下冷积。,【主治】 脾阳不足，冷积内停。,便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。,【制方原理】,1.病机：脾阳不足，温运无力，冷积中阻，腑气不通，虚中夹实。,2. 症状分析：,（1）脾阳虚，再加过食生冷，冷积阻结肠中便秘，腹痛。 （2）脾阳虚，清阳不能实四肢四肢不温。,3. 治法：,温法+下法,君药（1） 附子：,大辛大热，温补脾阳以散寒凝。,（2）大黄：,泻下通便以荡涤积滞。 大黄借附子之大热，寒性去而走泻之性得存。,臣药干姜：,辛热，温中阳而散寒。,佐药人参：,甘温补脾气，助阳先益气。,使
6、药甘草：,益气和中，调和诸药。,【临床应用】,1. 用方要点： 久利赤白，或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟。,2. 临证加减：,（1）气滞厚朴、木香，行气止痛。 （2）寒凝吴茱萸、肉桂，温中散寒。,3. 现代运用：,消化道溃疡、口腔溃疡、慢性肾功能不全、尿毒症等证属寒积内停者。,4. 注意事项：,（1）热结便秘者禁用应该用大承气汤。 （2）阴虚便秘者禁用应该用增液承气汤。,第三节 润下,一、麻子仁丸 东汉张仲景伤寒论 【组成】麻子仁杏芍，枳厚大蜜。 【趣记】麻子仁杏少，之后大蜜。,【用法】共为细末，炼蜜为丸。,【功效】润肠泻热，行气通便。,【主治】 肠胃燥热之脾约证。,大便干结，小便频数，苔微黄
7、，脉细涩。,【制方原理】,1.病机：胃肠燥热，脾被约束，脾不能为胃行其津液，津液不能四布，只输膀胱，肠失濡润。,2. 症状分析：,（1） 素问经脉别论“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。,（2）脾为胃行其津液：,A.素问玉机真脏论 将津液“以灌四旁”； B. 将津液“上输于肺”。,（3）2500ml津液排泄四条途径：,A. 肾脏排尿1500ml皮肤蒸发汗500ml肺的呼吸350ml大肠粪便150ml。,（4）脾不能为胃行其津液，,A. 津液量是固定的2500ml，由于胃肠燥热，大肠津液少了大便秘结； B. 津液只输膀胱，小便一定多小便频
8、数。,3. 治法：,泻胃肠燥热 + 滋脾津+润肠通便。,君药麻子仁：,甘平，质润多脂，补益脾胃之阴，润肠通便。 大麻酚、脂肪油在小肠中遇碱性肠液后产生脂肪酸，刺激肠蠕动而排便。,臣药,（1）杏仁：甘平润燥，上肃肺气，下润大肠。 （2）白芍：苦酸寒，入肝脾经，养血敛阴，和里缓急止痛。,佐药小承气汤,（大黄、枳实、厚朴）： 泄胃肠燥热，降气通便。,使药蜂蜜：,润肠通便，使下不伤正。,【临床应用】,1.用方要点： 大便干结，小便频数，脉细涩。,2. 临证加减：,（1）热伤血络槐角、地榆，凉血止血。 （2）燥热津伤玄参、生地，滋阴通便。,3. 现代运用：,习惯性便秘、痔疮便秘、老人便秘、产后便秘等证属
9、肠胃燥热者。,4. 注意事项：,（1）津亏血少之便秘，不宜久服。 （2）孕妇慎用。,二、 济川煎,明张介宾景岳全书 【组成】济川苁蓉归膝，枳升泽泻。 【趣记】济川从容归去，只剩泽泻。,【用法】水煎服。,【功效】温肾益精，润肠通便。,【主治】 肾虚便秘证。,大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。,【制方原理】,1.病机：年老肾虚精亏，阳气不足，气化无力，大肠传导失职。,2. 症状分析：,（1）素问 灵兰秘典论：“大肠者，传导之官，变化出焉”。 （2）肾阳虚，大肠传导无力大便秘结。,（3）肾阳虚，气化失司,小便清长。 （4）肾精虚腰膝酸软。,3. 治法：,（1）温肾阳，助气化 （2
10、）益肾精，滋阴血 （3）升清阳，欲降先升,君药肉苁蓉：,苦咸温，入肾经，既温肾阳，助气化，又益精润肠，助润下。甜菜碱、甘露醇调整内分泌，抗衰老，降压，增强免疫，促进肠蠕动。,臣药,（1）当归：甘辛温，养血润肠。 （2）牛膝：苦酸平，补肝肾，强筋骨，善下行。,佐药（1）枳壳：,苦辛微寒，下气宽肠。 （2）升麻：辛甘微寒，轻宣升阳，使清阳上升，则浊阴自降，有“欲降先升”之妙。,（3）泽泻：,甘淡寒，渗湿泄浊，祛除湿浊，有助于阳气的升发。 外感温热篇“湿盛则阳微”。,【临床应用】,1.用方要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡脉弱。,2. 临证加减：,（1）脾胃气虚人参、白术，健脾助运。 （2）
11、肾虚精亏熟地、枸杞子，填精补肾。,3. 现代运用：,老年人便秘、习惯性便秘等证属肾虚者。,4. 注意事项：,（1）热秘者慎用应该用麻子仁丸。 （2）阴虚便秘者慎用应该用增液汤。,第四节 逐水,一、十枣汤 东汉张仲景伤寒论 【组成】十枣遂戟芫 【趣记】十枣随己愿。,【用法】,各捣为散，十枣汤送服；清晨空腹时服用； 服药得快利后，食糜粥以保养脾胃。 【功效】攻逐水饮。,【主治】 （1）悬饮。,咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息。,（2）实水,一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利，舌苔滑，脉沉弦。,【制方原理】,1. 病机：水饮内停胸胁脘腹，外溢经隧肌肤，气机阻滞。
12、,2. 症状分析：,（1）水饮停于胸胁（悬饮）咳唾胸胁引痛，胸背掣痛不得息。 （2）水饮停于胃心下痞硬，干呕短气。,（3）水饮阻滞清阳，,清阳不升头痛目眩。 （4）水饮停于下焦腹部身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利。,3. 治法：,攻逐水饮,君药芫花：,善消胸胁伏饮痰癖悬饮 芫花苷、芫花素能刺激肠蠕动，利尿，镇咳，收缩子宫，抗生育，抗菌。,臣药（1）甘遂：,善行经隧之水湿一身悉肿 甘遂萜酯镇痛，大戟苷能刺激肠蠕动，抑制免疫，抗早孕，引产。,（2）大戟：,善泻脏腑之水肝硬化腹水 本经“蛊毒，十二水” 大戟甙能刺激肠蠕动，兴奋子宫，抑制心脏，降压。,佐药大枣：,（1）甘温质润，培土制水。 （2） 缓
13、和诸药峻烈和毒性，使邪去而正不伤。 大枣黄酮保肝，抗变态反应，镇静催眠，增强肌力。,【临床应用】,1.用方要点： 体质壮实，咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。,2. 现代运用：,渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、晚期血吸虫病腹水、肾炎水肿等证属水饮内结，形气俱实者。,3. 注意事项：,（1）不可久服，只宜暂用。 （2）孕妇忌用。 （3）忌与甘草配伍。,第五节 攻补兼施,一、黄龙汤 明陶华伤寒六书 【组成】黄龙归参三梗，大硝枳厚。 【趣记】黄龙鬼神三更，大笑之后。,【用法】水煎，芒硝后下。,【功效】泻热通便，益气养血。,【主治】阳明腑实，气血不足证。,自利清水，或大便秘结，腹痛拒按，身热口渴，神
14、倦少气，甚则循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑燥裂，脉虚。,【制方原理】,1.病机：阳明燥热内结，腑气不通，兼气血不足，正气不支。,2. 症状分析：,（1）阳明腑实证痞、满、燥、实。 （2）热结旁流下利清水。,（3）失神循衣摸床，,撮空理线，神昏肢厥。 （4）伤寒、副伤寒稽留热型，肠穿孔神经系统中毒症状：两手抓空、嗜睡、谵妄等无意识动作。,3. 治法：,峻下热结+补气养血,君药大承气汤：,泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。,臣药,（1）人参：补气。 （2）当归：养血。 扶正祛邪，使攻下而不伤正气。,佐药,（1）桔梗：宣肺气而通肠腑“欲降先升”。 （2）生姜、大枣：醒胃健脾，使津液输布。,使药甘草：,
15、益气和中，调和诸药。,【临床应用】,1.用方要点： 大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚。,2. 临证加减：,（1）阴液大伤玄参、生地，滋阴养液。,3. 现代运用：,流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、伤寒、副伤寒等证属阳明腑实，兼气血不足者。,4. 注意事项：,（1）孕妇忌用。,二、增液承气汤,清吴瑭温病条辨 【组成】增液玄麦地，大硝。 【趣记】增液选麦地，大笑。,【用法】水煎，芒硝后下。 【功效】滋阴增液，泻热通便。,【主治】热结阴亏证。,燥屎不行，下之不通，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。,【制方原理】,1.病机：阳明、温病，燥热内结胃肠，阴亏液伤，大肠腑气不通。,2. 症状分析：,（1）热结+阴伤无水舟停燥屎不行，下之不通。,3. 治法：,软坚泻热+增水行舟,君药玄参：,咸寒，滋阴泄热，润燥通便。 玄参素、天冬酰胺抑制真菌，降压。,臣药麦冬、生地：,甘寒养阴生津。,佐药大黄、芒硝：,软坚润燥，泻热通便。,【临床应用】,1.用方要点： 大便秘结，口干唇燥，苔黄，脉细数。,2. 临证加减：,（1）气滞腹胀枳壳、厚朴，理气消胀。 （2）产后血虚阴亏当归、肉苁蓉，滋阴养血。,3. 现代运用：,习惯性便秘、痔疮便秘、流行性出血热少尿期、大叶性肺炎等病属阴虚热结者。,4. 注意事项：,（1）阳虚之便秘禁用应该用济川煎。 （2）中病即止，不可过剂。,
