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1、急诊科,重症病人监测指标的 观察与分析,案例导入,案例黄某，女，45岁，在大爆炸中受伤。入院诊断为：脑挫伤，软组织损伤（头面、胸腹、下肢损伤严重）。经一系列抢救后，病情得以初步控制。但术后三天右腿发生气性坏疽，行股骨中断截肢术。又发现小肠内穿孔，腹膜炎。伤后9天病人深昏迷，ARDS；休克；肝衰；肾衰。 学习任务1、该病人能否收入ICU？为什么？2、该病人的护理与普通病人有何不同？3、该病人要进行哪些监测？,教学目标,能力目标：能正确进行各种生命参数的监测，能及时发现主要参数的异常变化并作出初步处理。 知识目标：知道循环功能、呼吸功能、肾功能、中枢神经功能、动脉血气和酸碱监测等各种监测指标的正常
2、值及临床意义；知道上述各种监测的原理及方法。 态度目标：具有严谨的工作态度及良好的沟通与协作能力，关心、爱护病人，有责任感。,学习内容,循环功能监测 呼吸功能监测 肾功能监测 中枢神经功能监测 动脉血气和酸碱监测,循环功能监测,（一）心电图监测（ECG） （二）血流动力学监测,心电图监测（ECG）,1临床监测指标 心律、心率、心音和杂音的变化； 呼吸困难和紫绀程度，有无气促、气急、胸痛、咯血等症状。 2心电图监测仪的种类 心电监护系统 动态（Holter）心电图监测仪 遥控心电图监测仪,3心电图监测的方法 4心电图监测的临床意义(1)及时发现和识别心律失常 (2)诊断心肌缺血或心肌梗塞 (3)
3、监测电解质改变(4)观察起搏器的功能,心电图监测（ECG）,1心率监测 2血压监测 3中心静脉压监测（CVP） 4. 漂浮导管应用,血流动力学监测,1）对心排血量的影响A. 在一定范围内，HR增加，CO增加,CO=SVHRB. 心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少C.心率过慢50次/分，CO减少D.进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,1. 心率监测 （1）正常值：60100次/分（2）监测意义,血流动力学监测,2).求算休克指数 休克指数=HR/SBp 休克指数脉搏收缩压（mmHg）正常值0.54 休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克
4、指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压80时，提示失血量1500ml 单侧股骨非开放骨折，500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml 腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml,血流动力学监测,血流动力学监测,3).估计心肌耗氧 RppSBpHR。 正常值：12000 12000提示心肌氧耗增加,2. 血压监测,（1）动脉血压的正常值在安静状态下，正常成人的血压范围在 12.018.6/8.012.0kPa(90140/6090mmHg), 脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)
5、。,血流动力学监测,（2）影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度,血流动力学监测,（3）测量方法无创性血压监测动脉穿刺插管直接测压法,血流动力学监测,（4）临床意义 SBP：克服脏器临界关闭压，保证脏器血供 DBP：维持冠状A灌注压 MAP：心动周期的平均血压，可反映脏器组织灌注情况.正常：60100mmHg MAP=（SBP+2DBP）1/3=舒张压+1/3脉压。,血流动力学监测,动 脉 压 监 测,有创、直接测压法 有创、直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内，连接压力换能器，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动脉内压力的方法。 Allens
6、试验阳性者禁止该侧挠动脉穿刺，穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。,附： AIIen试验,嘱病人作交替握拳和放松动作3次,然后术者用双手同时压迫病人的尺、桡动脉至手掌部变苍白。 术者松开对病人尺动脉的压迫,观察手掌颜色变化,若10秒内手掌颜色变正常,则Allen试验为阴性,是桡动脉穿刺的适应证.,AIIen试验,动 脉 压 监 测,换能器 当换能器内的树脂膜的形状发生改变时可产生微小的电流，通过放大频率效应，即可得出压力波形和数值。 当监测系统中的套管针、三通、延长管的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就会出现共振，导致监测值的放大。 应使用直径为1.5-3mm、 尽可
7、能短（1.2m）的延长管, 应排除所有气泡,并使用较硬的 导管.,3. 中心静脉压监测（CVP）,中心静脉压（CVP)代表右心房或上下 腔静脉近右心房处的压力。 置管途径： 锁骨下静脉（subclavian v） 颈内、颈外静（interal/exteral v） 贵要静脉（basilic v）股静脉（femoral v）,血流动力学监测,3. 中心静脉压监测（CVP） （1）正常值：CVP=512cmH2O （2）临床意义CVP1520cmH2O示右心功能不全,血流动力学监测,3. 中心静脉压监测（CVP） （3）适应证 各类大中手术 各型休克 脱水、失血或血容量不足 心力衰竭 大量静脉输血
8、、输液,血流动力学监测,血流动力学监测,中 心 静 脉 压 监 测,测定方法： 1、通常是经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入导管，约8-12cm. 2 、经肘静脉或股静脉置管时，置入的导管须足够长，保证导管的尖端到达胸腔。 3、导管外侧端可与换能器连接在监护仪上，连续显示CVP，压力以mmHg表示。测压时，体表零点位置通常是第四肋间腋中线。 4、导管的位置、是否校零、胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）及测压系统的通畅度是影响CVP测定的主要因素。,中 心 静 脉 压 监 测,影响CVP测定值的因素： 导管位置 零点 胸内压 测压系统 血容量、心血管的顺应性、心肌收缩力等这些因素在正常时也许并不
9、重要，但在病理状态下可能会变得非常突出，足以影响对容量的正确判断。在这种情况下，用CVP判断容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。,中 心 静 脉 压 监 测,容量负荷试验 目的： CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现的病人治疗参考。 方法：如果在20分钟内快速输入250ml液体， CVP升高不明显，甚至有所下降，同时血压有所上升、心率下降，即表明病人有绝对或相对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力；反之，输液必须慎重。 CVP的价值体现在其动态变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值。,中 心 静 脉 压 监 测,临床意义 CVP主要反映右心室对回心血量的排出
10、能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响； MAP和CVP的差决定回心血量，压力差越大，回心血量越多； CVP并不能反映左心室的功能。正常值：512cmh2O。 CVP与动脉压不同，不应过分强调正常值。,中 心 静 脉 压 监 测,临床意义 CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反映，比单次的测定值更有指导意义； CVP和CO之间的关系可以描绘成心功能曲线，在一定的限度内，CO随CVP升高而增加，超过一定的限度，就会导致CO不变或下降； 监测CVP的目的是保证适当的回心血量以维持满意的CO； CO不能常规测定，对左右心功能一致，常依据动脉压、脉压、尿量和临床症状，结合C
11、VP的变化，指导补液和药物治疗。,（）Swan-Ganz漂浮导管结构1：远端孔腔（肺动脉）； 1A：导管远端孔； 2：近端孔腔（右心房）； 2A：导管近端孔； 3：球囊注气管腔； 3A：导管球囊； 4：热稀释连接线； 4A：热敏电阻片。,血流动力学监测,漂浮导管的结构,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。 红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为0.51.5ml。 蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量,原 理,
12、在心室舒张末期 肺动脉舒张期压力=左心室舒张末期压力=左心房平均压力 =肺动脉嵌压 可间接监测左心功能,漂浮导管监测的临床意义 估计左、右心室功能； 区别心源性和非心源性呼吸困难 指导治疗 选择最佳的PEEP 通过压力波形分析,血流动力学监测,适 应 症,诊断适应症：明确诊断 监护的适应症：指导治疗、判断疗效 治疗的适应症：通过SwanGanz导管进行心脏起搏等。,监护的适应症,判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药、调整左室的前后负荷和血容量等）通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力监护心脏病情的变化（如心肌缺血）严重心脏病患者术前、术中和术后的监测,绝对禁忌症,*右心室流出道梗阻*肺
13、动脉瓣或三尖瓣狭窄*肺动脉严重畸形*法洛氏四联症,相对禁忌症,急性感染性疾病 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞 近期频发心律失常，尤其是室性心律失常 严重的肺动脉高压 活动性风湿病 各种原因所致的严重缺氧 严重出血倾向 心脏及大血管内有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者,管道部分,热稀释漂浮导管（成人7 F, 小儿5 F, 婴儿4 F） 经皮穿刺鞘组（与漂浮导管相配套）,传感部分,传感器套件（包括：高压连接管/三通/压力帽/冲洗装置） 输液加压袋（或输液泵）,监测部分,具有有创压力和心排量监测指标的监护仪,漂浮导管血流动力学监测,测压： 1、利用漂浮
14、导管可测得右房压、右室压、肺动脉收缩压、肺动脉舒张压、肺动脉平均压和肺动脉楔压。 、当漂浮导管远端位于肺小动脉，导管远端的气囊未充气时、导管远端测得的是肺动脉压； 、导管远端的气囊充气后，阻断了肺小动脉内前向血流，导管远端感传的是肺小动脉更远处肺毛细血管和静脉系统的压力，此时测得的肺小动脉远处的压力称为肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure PAWP）,又名肺毛细血管楔压（ pulmonary capillary wedge pressure PCWP）.,肺动脉压及肺动脉楔压,正常值 PASP 2030mmHg PADP 812mmHG PAMP 1020
15、mmHg PAWP 4 12mmHg,肺动脉压及肺动脉楔压,临床意义：如无瓣膜异常，左房压又近似左室舒张末压，因此，肺动脉楔压可被用于评价左心室的前负荷。PAWP是肺毛细血管内的压力， PAWP急性升高，大于 mmHg可发生急性肺水肿。高血压和心肌疾病引起的左心衰、血管内容量过荷可引起PAWP增高。,（）漂浮导管应用监测常见并发症 心律失常； 气囊破裂； 血栓形成和栓塞； 肺栓塞； 肺出血和肺动脉破裂； 感染。,血流动力学监测,呼吸功能监测,（一）呼吸功能监护 （二）肺功能的监测 （三）机械通气患者的呼吸监测指标,（1）呼吸运动方式、呼吸深度、频率和节律； （2）肺部呼吸音的变化：呼吸音强弱、
16、有无肺部啰等； （3）咳嗽、咳痰情况：痰量和痰液的性质、有无咯血； （4）肺部叩诊音的变化； （5）心率、血压、和意识状态； （6）有无缺氧、发绀、面色潮红、三凹征等症状； （7）有无反常呼吸运动、胸廓是否对称等。,呼吸功能监护,呼吸功能监测,（1）潮气量（VT） （2）肺活量（VC） （3）每分钟通气量（VE） （4）每分钟肺泡通气量（VA） （5）功能残气量（FRC） （6）生理无效腔（VD） （7）通气/血流比值（V/Q）,肺功能的监测,呼吸功能监测,（1）呼吸频率、潮气量、每分通气量。 （2）呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。 （3）呼出气：二氧化碳。 （4）血流动力学指标：回心血量、心排血量等。,机械通气患者的呼吸监测指标,呼吸功能监测,肾功能监测,（一）尿量 （二）肾浓缩稀释功能 （三）血尿素氮（BUN） （四）血肌酐 （五）尿/血渗透压比值,
